11 SLT como terapia de primera línea para el tratamiento del Glaucoma El Láser El SLT es un tipo de YAG láser de doble frecuencia Q-switched con una longitud de onda de 532 nm. Tiene un spot de 400 micras y una duración de 3 nanosegundos. La energía emitida es absorbida por las células pigmentadas en lamalla trabecular y esto evita el daño térmico a células y tejidos adyacentes. Aún no están totalmente claros todos losmecanismos de acción del SLT, a pesar de que han existido avances interesantes. La evidencia ha demostrado que este láser produce cambios mecánicos y biológicos que facilitan la salida de humor acuoso a través de lamalla trabecular. Se ha observado que hay una desaparición de las estructuras de la malla uveoescleral en los sitios de disparo y una contracción del tejido en las áreas adyacentes a los disparos. Por otro lado los cambios biológicos incluyen secreción de citoquinas, inducción de metaloproteinasas y reclutamiento de macrófagoscon fagocitosisdegránulospigmentados5,6. Utilidad en Diversos tipos de Glaucoma Algo que destaca es la versatilidad que tiene el SLT. Existen múltiples estudios que avalan su uso en distintos tipos de Glaucoma de ángulo abierto13. Y no solo eso, un estudio demostró la eficacia en pacientes con Glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC) que fueron sometidos a IP y luego a SLT, objetivando un excelente resultado que es comparable al de usar prostaglandinas14. Además no hubo diferencias estadísticamente significativas al compararlo con el grupo de Glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) tratado con SLT. La mayoría de los estudios se basan en pacientes con GPAA, pero se ha visto una respuesta formidable en el Glaucoma pseudoexfoliativo y también en el pigmentario. Y a pesar de que no es el tratamiento de primera línea, también se ha visto cierto efecto en Glaucomas uveíticos y Glaucomas traumáticos. Esto podría explicarse por los múltiples mecanismos de acción que se ven involucrados en el SLT13. Es importante mencionar la utilidad del SLT en pacientes que han sido sometidos a cirugía filtrante previa o cirugía de Glaucomamínimamente invasiva (MIGS)15. Un estudiomostró una disminución de casi el 8%de laPIOen paciente operados de trabeculectomía e implantes de dispositivos de drenaje. Si bien esta reducción no es de una magnitud tan elevada como la de un paciente virgen a tratamiento, puede ser de ayuda en casos que se esté cerca de la PIO objetivo16. MULTIPLES USOS • GPAA • GPAC • Glaucoma de tensión normal • Glaucoma pseudoexfoliativo • Glaucoma Pigmentario • Glaucoma 2rio a Corticoides • Glaucoma Traumático • Postcirugía de Glaucoma Glaucoma, Embarazo y Lactancia El tratamiento del Glaucoma durante el embarazo es un gran desafío para el oftalmólogo porque hay que balancear el riesgo de ceguera para la madre y daño medicamentoso al feto. La gran mayoría de los tratamientos tópicos son categoría C17. La única alternativa que puede usarse durante el primer, segundo e inicios del tercer trimestre es la brimonidina, pero luego debe ser discontinuada para ser reemplazada por inhibidores de la anhidrasa carbónica por riesgo de depresión del sistema nervioso central en el recién nacido. Otra alternativa es la cirugía filtrante, pero esta trae consigo los riesgos de la anestesia y el uso de antimetabolitos. Durante la lactancia tambiénexistenproblemas. Si bien se pueden usar beta-bloqueadores e inhibidores de la anhidrasa carbónica, estos deben ser administrados en la menor dosis posible. Por esto, el SLT es una terapia de granutilidad que otorga eficacia y seguridad durante el embarazo y la lactancia, ya sea solo o en conjunto con los medicamentos mencionados para poder evitar la pérdida del campo visual o, por lo menos, para ganar tiempo y poder retrasar la cirugía filtrante hasta después del embarazo. Factores Predictores de éxito Los únicos dos factores predictores de éxito en el SLT fueron la PIO alta pre-tratamiento y la presencia de pigmento en el ángulo18. Ni la edad, la energía total utilizada durante el procedimiento, severidad del Glaucoma ni los tratamientos previos, ya sean médicos o quirúrgicos, fueron estadísticamente significativos en predecir el éxito del procedimiento. Complicaciones Una revisión sistemática y un meta-análisis realizados recientemente sobre estudios clínicos randomizados demostró que el SLT sí presenta algunas complicaciones, pero estas son menores que en el grupo de tratamiento tópico y además son transitorias19. Prácticamente todas desaparecen dentro de la primera semana post tratamiento y ninguna pone en riesgo la visión del paciente. Dentro de los efectos adversos destacan el disconfort (22%), alzas de PIO (19%) y uveítis (41%). Por otro lado hay que considerar que el grupo de tratamiento tópico presentó un porcentaje más alto de queratitis, especialmente en los tratamientos que incluían terapia con preservantes. También
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