ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚1 • 2020 • Santiago - Chile causar alteraciones funcionales, las cuales serán fácilmente identificables. El campo visual es un estudio obligatorio en todo paciente con sospecha de Glaucoma, siendo el gold standard en el estudio de la enfermedad 1,4,18, es necesario tenerenconsideraciónque, el sospechosode Glaucoma, puede tener un campo normal, sinninguna alteración clásica de Glaucoma, pero aun así, se debe realizar un seguimiento, ya que una serie de campos confiables proporcionarán la información necesaria para tomar futuras acciones; la recomendación es tener por lo menos 3 campos en un año durante los 2 primeros años 1,4 para establecer el ritmo de progresión. Importante es considerar que al ser un examen subjetivo, tendrá una curva de aprendizaje, por lo que siempre debemos evaluar la confiabilidad de éste. Actualmente el estudio estructural que se puede obtener con la tomografía de coherencia óptica (OCT) se puede correlacionar con las alteraciones funcionales del campo visual, aunque en ocasiones puedeexistirdiscordanciaentre losestudios funcionales y estructurales, pudiendo tratarse de un Glaucoma pre-perimétrico 1; el OCT proporciona información cuantitativa de la capa de fibras nerviosas retinales, la cabeza del nervio óptico y la capa de celular ganglionares con lo que se tiene una aproximación en la aparición temprana del daño glaucomatoso antes del daño en el campo visual 4, perdiendo su utilidad en cuadros con daño avanzado; el daño se observa como un aumento del daño en la capa de fibras nerviosas, aparición de nuevas lesiones o una profundización de una lesión ya existente 4,19,20. El OCTA aportará información sobre la densidad vascular existente y algunos estudiosmuestran una disminución sectorial enpacientessospechososdeGlaucomaal compararlos con pacientes normales21.También servirá para realizar la evaluación del segmento anterior, siendo un complemento de la gonioscopía, ayudando a la cuantificación del ángulo camerular 17. El registro fotográfico del nervio óptico con filtro libre de rojo es un estudio que proporciona información de fácil interpretación y que sirve para el seguimiento clínicoenpacientessospechosos, sobre todoenaquellos donde la campimetría y el OCT no son concluyentes 1,4; además, existe un estudio que demuestra que en la evaluacióncualitativaencuadros inicialesamoderados, la fotografía puede ser una buena herramienta como alternativa a otros estudios estructurales, pero no puede ser utilizada como gold estándar 22,29,30. La PIO debe ser tomada en cada consulta, además, se debe determinar la PIO basal, que será el punto de partida para controlar la respuesta frente a los distintos tratamientos; la presión basal se debe determinar sin tratamiento hipotensor, idealmente con una curva de presión, consignando la fluctuación y el pico hipertensivo 2. Lamedicióndel espesor central de lacórneaesnormal cuando la paquimetría está entre 520 um y 540 um, y será un factor de riesgo cuando es inferior a este grosor; si bien algunos autores sugirieron realizar un ajuste a la presión según el grosor; actualmente lo que se acepta es que tener la córnea delgada es un factor de riesgo 2; otro antecedente que debemos buscar es el de cirugía refractiva previa, ya que esto alterará el grosor y la biomecánica corneal, dando una alteración e imprecisión en la evaluación de la PIO, provocando una subestimación de ésta4. Dentro de la evaluación corneal, también debe considerarse la histéresis corneal, que tendrá una directa relación con lamedicióndePIOy sepostulaquepodríapredecir mejor la progresión23; ambos parámetros deben ser estudiados para una correcta valoración. Dentro de otras alternativas que podemos usar en cuadros iniciales, está el electro-retinograma, que analiza la respuesta de las células ganglionares, la cual estará disminuida en cuadros iniciales y avanzados de Glaucoma, ayudando a diferenciar si estamos frente a un cuadro de hipertensión ocular o ya se inició el proceso de daño glaucomatoso.24,25,26 Diagnóstico El Glaucoma es una enfermedad neurodegenerativa por lo que su diagnóstico se realizará con la confirmación de daño en el nervio óptico consistente con lesiones glaucomatosas, asociado o no a lesiones en el campo visual (confirmadas con por lo menos 2 campos confiables), pero cuando hablamos del paciente sospechoso de Glaucoma, estamos frente a gran grupo de pacientes con factores de riesgo así como con algunos hallazgos clínicos. Frente a esto, tambiénpodemosdividir el diagnósticodeGlaucomaen cuadros pre-perimétricos y perimétricos, basándonos en la ausencia de lesiones de campo visual asociado a lesiones estructurales del nervio óptico, por esta razón es que el diagnóstico de sospecha deGlaucoma normalmente será realizado en una consulta clínica, pero el seguimiento y testeo será el que eleve la sospecha a una confirmación o eventual descarte4. Manejo La decisión de tratar a un paciente sospechoso es complejaydebeserevaluada tomandoenconsideración la presencia de factores de riesgo y alteraciones existentes, tanto en la evaluación clínica como en los estudios funcionales y estructurales; además de lograr involucrar al paciente en esta decisión, ya que será un tratamiento permanente y que nunca se llegará a una cura definitiva, pero si estaremos intentando retrasar la velocidad de progresión en caso de existir daño glaucomatoso 2,4,10,27. Si se confirma daño, se debe iniciar tratamiento de acuerdo con éste; pero cuando no existe confirmación de la presencia de daño, uno de los aspectos que se debe tener en consideración para tomar la decisión es que el riesgo de desarrollar Glaucoma sea
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