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3 4 .- EDITORIAL. SENTIDO DE PERTENENCIA Y PRIMER ATENEO OFTALMOLOGICO DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS. 9 .- MANIFESTACIONES OCULARES EXTERNAS Y DEL SEGMENTO ANTERIOR EN PACIENTES CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. Michelle Vinet M, Estefanía Caraccioli H, Pablo Herrera N, Juan Pablo Ramirez K, Cristian Cumsille U, Pablo Pérez F. 22 .- TUBERCULOSIS OCULAR. Miriam Allende M, Michelle Vinet M, Sofia Vásquez H, Héctor Aranibar L. 30 .- VASCULITIS RETINIANA IDIOPÁTICA. Pablo Herrera N, Michelle Vinet M, Miriam Allende M. 36 .- MATUCANA ESQUINA HUÉRFANOS: LA ESQUINA DEL CLÍNICO. Dr. Héctor Aranibar L. CONTENIDOS DIRECTOR Dr. Javier Corvalán Rinsche EDITOR Dr. Cristian Cumsille Ubago DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Laboratorios SAVAL COMITÉ EDITORIAL Dr. Miguel Kottow L. Dr. Edgardo Sánchez F. Dr. Raúl Terán A. Dr. Luis Suazo M. Dr. Rodrigo Lacroix U. Dr. Tomás Rojas V. Dr. Daniel Serrano R. Dr. Felipe Morera S.
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚2 • 2020 • Santiago - Chile ¿Qué es lo que buscas realmente en un congreso de Oftalmología? Dentro de un congreso de Oftalmología lo que se busca es aunar conocimientos de diagnóstico, mostrar los tratamientos, mejores prácticas, nuevas tecnologías y lo más importante, compartir nuevos conocimientos. Para mí es muy importante el desarrollo de la oftalmología en todos los ámbitos porque nos ayuda a conocer nuevas herramientas para nuestro trabajo del día a día. Hoy puedo decir con conocimiento, que los congresos son importantes y necesarios para todas las especialidades. Muchas veces me han preguntado cuál es la motivación de realizar un congreso científico y la respuesta no es sencilla, más aún, es compleja. Durante el 2021 tuve la oportunidad de participar en uno de los eventos más importante para mí, que fue formar parte del equipo que organizó el I Ateneo de Oftalmología del Hospital San Juan de Dios 2021. Como parte de la historia, antes del Ateneo del HSJD, varios años antes, junto a varios miembros de la Asociación Panamericana de Trauma Ocular (APTO), Dr. Hugo Ocampo, Retinólogo de Colombia, Dr. José Dalma, Retinólogo de México, Dr. Carlos Wong, Retinólogo de Perú, Dr. Giuseppe Miotto, Retinólogo de Ecuador, Dra. Wendy Reyes, Segmentista de Guatemala y Dr. Martin Charles, Retinólogo de Argentina, nos embarcamos en un proyecto científico que tenía como objetivo dar espacio al conocimiento y mejores prácticas del trauma ocular, dando así pie al I Congreso Latinoamericano de Trauma Ocular (COLATOC) logrando contar con uno de los grandes expositores de esta área, el Dr. Ferenc Kuhn. Con el pasar del tiempo y al desarrollar cada una de las aristas de COLATOC te vas dando cuenta que lo que más importa es el apoyo de tus colegas, no solo en lo científico, sino que también en lo organizacional, es así como van apareciendo las figuras fundaméntales en este proceso de creación, planificación y ejecución. Por ejemplo, algunos de ellos fueron el Dr. Javier Corvalán, Dr. Mauricio López, Dr. Dennis Cortés, Dra. Rosa Balcells, que jugaron un papel fundamental en el desarrollo de diferentes aristas de este evento. Como resumen un congreso no lo hace una sola persona, lo hacen un equipo de trabajo que tienen tareas específicas por una meta bien definida. ¿Y dentro de los congresos cuál prefieres ONLINE o PRESENCIAL? Ambos tienen características y desafíos diferentes. En un congreso presencial debes preocuparte por situaciones que abarcan de todo un poco, como por ejemplo la alimentación, donde lo realizaras, si el lugar cumple con las necesidades de hospedaje y servicios, ubicación, estacionamientos, tráfico, accesibilidad, actividades extraprogramáticas, entre muchas otras cosas. Sin embargo, un evento ONLINE debes pensar en plataformas, conexión de internet, respaldo de datos, presentaciones en vivo o pregrabadas, lugar de emisión del evento, diferencias horarias, etc. Puede ser el mismo equipo de trabajo, pero son necesidades distintas. Solo un ejemplo claro, podemos tener un evento agendado al aire libre, pero si llueve no se puede hacer o hay que tener un plan B. En cambio, un evento online lo podemos hacer en cualquier momento, en cualquier lugar siempre y cuando tengamos internet sin embargo requiere unamotivación de asistencia muy diferente. E D I T O R I A L
5 Editorial Para finalizar este punto, me gustaría decir que una de las grandes ventajas de la propuesta online ha sido contar con grandes ponencias de grandes oftalmólogos de diferentes países, pero el presencial tiene algo más fuerte, que es el contacto cara a cara, ver a tus colegas, amigos, exresidentes, el compartir, el contacto humano es la base de nuestra sociedad y la base de las relaciones humanas. ¿Económicamente es factible hacer un congreso? Los costos de un evento son altísimos y por sí mismo no son posibles de realizar, sin embargo, la industria siempre es parte fundamental de este proceso. No solo generan un apoyo económico como muchos piensan. También son parte del evento en su difusión y apoyo científico, mostrando los avances tecnológicos de sus instrumentos de diagnóstico y tratamiento, nuevasmoléculas que nos pueden ayudar en el tratamiento de nuestros pacientes. ¿"I Ateneo de oftalmología Hospital San Juan de Dios 2021" v/s "Congreso Chileno de Oftalmología Online 2021"? Ambos fueron desafíos diferentes, el Primer Ateneo del HSJD fue un objetivo anhelado por nuestro jefe de Servicio, Dr. Edgardo Sánchez, que logró reunir más de 20 años de diferentes generaciones de residentes en un gran evento, bajo todas las normas de seguridad que nos presentaba la pandemia. Fue algo que se describió como una reunión de familia, la cual no se veía hace muchos años. En cambio, EL COCHIOF 2021, fue un desafío de la Sociedad Chilena de Oftalmología que gracias al espíritu inagotable del Dr. Fernando Barria y Dr. Mauricio Cabezas logramos llevar el buque a puerto, cosa que jamás pensamos que alcanzaríamos. Como lomencionamos en reiteradas oportunidades con el Dr. OsvaldoWeisse, Oftalmólogo del Hospital Salvador, fue como el viaje del descubrimiento de América, a pesar de todas las adversidades, la cantidad de webinar y congresos online que estaban en ese momento, se logró la inscripción de más de 500 oftalmólogos y más de 140 charlas, con una asistencia que superó el promedio de las 200 personas. Todo congreso o evento científico tiene desafíos diferentes y objetivos diferentes, los cuales no se pueden comparar. ¿Cómo resumen, que dirías? El objetivo nunca puede ser personal ni institucional, sino, como lo dice el nombre, científico. Los congresos científicos son una actividad que busca reunir diferentes especialistas de distintas áreas de manera de lograr conocer la experiencia de un mejor diagnóstico, mejores tratamientos, mejores tecnologías, todo esto con el fin de poder entregarlesmejores diagnósticos y manejo a nuestros pacientes. Dr. Felipe Morera Sánchez Médico Cirujano Universidad de Antofagasta. Oftalmólogo
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚2 • 2020 • Santiago - Chile REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN En los ANALES OFTALMOLÓGICOS se publicarán, en lo posible, artículos originales inéditos que se envíen y sean aceptados por el Comité Editorial. El objetivo de los Anales es servir de tribuna para los trabajos científicos, experiencias personales, revisiones bibliográficas, casos interesantes, mesas redondas y puestas al día para oftalmólogos generales. También para artículos de otras especialidades que tengan relación con el campo ocular. Los Anales Oftalmológicos serán además tribuna para publicaciones culturales, obituarios, homenajes o cualquiera otra materia que sea considerada de interés por el Comité Editorial. Los artículos enviados para su publicación serán estudiados por los editores quienes resolverán si estos pueden: - Ser publicados. - Ser devueltos a sus autores para revisión. - Ser rechazados. Los trabajos deben estar escritos en Word o equivalente, en formato digital, más 2 copias escritas en papel, material que no será devuelto. El título del artículo que encabezará el trabajo debe ir en letras mayúsculas. El nombre y apellido de los autores deberá ir debajo del título. El lugar de trabajo de los autores y su función deberá ir al final de la primera página a la izquierda (al pie). Al final del artículo debe ir el nombre y dirección del primer autor. Se deberán seguir las normas internacionales para publicar especialmente en lo que dice relación con el manejo de la bibliografía. Las citas bibliográficas son de exclusiva responsabilidad de los autores, no serán verificadas por los editores. Todo trabajo deberá ir acompañado de un resumen en español de no más de 20 líneas que permita a los lectores informarse del contenido del trabajo.
7 Requisitos para publicación Las fotografías, cuadros o tablas y su correspondiente leyenda deben ser remitidas digitalizadas en blanco y negro o color según corresponda. El número de la foto y su ubicación deberán ir explicitados en la fotografía y en el texto. En casos excepcionales, el Comité Editorial podrá admitir trabajos que no sigan con las normas internacionales para publicación, siempre que sean considerados de especial interés. La correspondencia debe ser dirigida a: Anales Oftalmológicos Casilla 75-D o al mail: ccumsilleu@gmail.com Santiago – Chile Reservados todos los derechos. Se prohíbe la reproducción total o parcial en forma alguna de los artículos contenidos en este número, sin autorización por escrito del titular del Copyright. (Laboratorios SAVAL S.A.) ISSN 0716-7288.
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9 Manifestaciones oculares externas y del segmento anterior en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana MANIFESTACIONES OCULARES EXTERNAS Y DEL SEGMENTO ANTERIOR EN PACIENTES CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Michelle Vinet M. 1, Estefanía Caraccioli H. 1, Pablo Herrera N. 1, Juan Pablo Ramirez K. 1, Cristian Cumsille U.2, Pablo Pérez F. 2 INTRODUCCIÓN El VIH es un retrovirus que ataca a los linfocitos T CD4+, los cuales son las células efectoras críticas en la respuesta inmune contra infecciones. Cuando el número de CD4+ cae por debajo de 200 células cel/μl aparecen enfermedades oportunistas, lo que se denomina síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En el año 2021 hubo 38,4 millones de personas contagiadas en todo el mundo y 1,5 millones de personas contrajeron la infección. 84,2 millones de personas han contraído esta infección desde el comienzo de esta epidemia y en total 40,1 millones de personas han muerto por esta causa.1 En Chile, el primer caso fue reportado el año 1984 y desde entonces ha habido 62.089 casos notificados hasta el 31 de diciembre de 2021, de los cuales 4021 casos fueron notificados en el año 2021.2 La combinación de distintos antirretrovirales (TARV), es el principal tratamiento para los pacientes con VIH, las cuales se encuentran ampliamente disponibles desde el año 1996.3 El TARV inhibe la replicación del VIH y aumenta el conteo de células CD4, lo que ha logrado cambiar una enfermedad fatal en una enfermedad crónica. En general, entre el 50% y 70% de los pacientes con VIH eventualmente desarrollan manifestaciones oculares,4 con estudios post mortemque muestran tasas de hallazgos oculares cercanas al 90%.⁵ Esta revisión tiene como fin proporcionar una revisión actualizada de las distintasmanifestaciones oculares externas y del segmento anterior que aparecen en pacientes con VIH. RESUMEN Desde sus inicios, 84,2 millones de personas han sido contagiadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en total 40,1 millones de personas han muerto por esta causa. Entre el 50% y 70% de los pacientes con VIH eventualmente desarrollan manifestaciones oculares las cuales se dividen en alteracionesmicrovasculares, neoplasias, infecciones oportunistas y manifestaciones neuroftalmológicas. Esta revisión tiene por objetivo describir las diversas manifestaciones oculares externas y del segmento anterior en estos pacientes. 1.- Residente de Oftalmología, Universidad de Chile 2.- Oftalmólogo, Hospital San Juan de Dios
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚2 • 2020 • Santiago - Chile MANIFESTACIONES DE PÁRPADOS Y ANEXOS OCULARES NEOPLASIAS INFECCIOSAS OTROS - Sarcoma de Kaposi - Linfoma - Carcinoma escamoso VIRUS - Molusco contagioso - Herpes Zoster Oftálmico - Herpes Simplex Cutáneo BACTERIAS - Chancro sifilítico - Tuberculosis Palpebral HONGOS - Criptococosis Palpebral - Blefaritis - Tricomegalia - Síndrome de Stevens Johnson MANIFESTACIONES DE CONJUNTIVA NEOPLASIAS INFECCIOSAS OTROS - Sarcoma de Kaposi - Linfoma - Carcinoma escamoso VIRUS - Molusco contagioso - Herpes Zoster Oftálmico - Herpes Simplex Cutáneo BACTERIAS - Chancro Sifilitico - Mycobacterium tuberculosis HONGOS - Criptocococo neoformans - Pneumocystiis carinii PROTOZOOS - Microsporidium - Queratoconjuntivitis Sicca - MicrovasculopatÍa conjuntival - Síndrome de Stevens Johnson MANIFESTACIONES EN LA CÓRNEA INFECCIOSAS OTROS - Virus varicela zoster - Virus herpes simplex - Treponema Pallidum - Citomegalovirus - Mycobacterium Tuberculosis - Criptococo Neoformans - Queratoconjuntivitis Sicca - Úlcera corneal Periférica - Fosfolipidosis - Depósitos endoteliales asociados a Rifabutin ESCLERITIS/EPIESCLERITIS INFECCIOSAS Mycobacterium Tuberculosis Virus herpes zoster Treponema pallidum
11 Manifestaciones oculares externas y del segmento anterior en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana MANIFESTACIONES OCULARES A. NEOPLASIAS La inmunosupresión por VIH se asocia a mayor riesgo de neoplasias que en la población general. En la patogenia se encuentra la inflamación crónica, presencia de patógenos oncogénicos y la inmunosupresión, provocando el desarrollo de neoplasias en cualquier etapa de la enfermedad, siendo más frecuente en etapa SIDA. Los factores de riesgos encontrados son: mayor edad, mayor duración de la inmunosupresión, mayor latencia de virus oncogénicos (virus Epstein Barr, virus herpes ⁸ [VH8] y virus papiloma humano [VPH]) y exposiciones ambientales como el consumo de tabaco y alcohol.⁶ Los pacientes infectados por el VIH tienen tumores más grandes, más agresivos, con mayor grado de malignidad y mayor riesgo de recurrencias.7 1. SARCOMA DE KAPOSI El SarcomadeKaposi (SK) esel tumor vascularmaligno más frecuente enpacientes inmunodeprimidos, siendo su incidencia de hasta un 2% en pacientes con SIDA. Su presentación es rara en países desarrollados ya que el inicio del TARV evita casos de inmunosupresión severa.8 Este tumor es causado por la infección por VH8 y sus propiedades oncogénicas, asociado a la disfunción inmunológica que tienen estos pacientes.⁹ La presentación ocular más frecuente del SK es a nivel palpebral, seguido de la conjuntiva (figura 1 y 2a) y rara vez se afecta la órbita. En la conjuntiva son lesiones planas o discretamente elevadas, de color rojo-rosado y pueden estar asociadas a hemorragia subconjuntival. Pueden ser uni o bilaterales y comprometen con mayor frecuencia el fondo de saco inferior.10 El diagnóstico diferencial se debe hacer con una hemorragia subconjuntival, granuloma piógeno, hemangioma cavernoso; estos dos últimos también de curso crónico como el SK, por lo que se requiere de un estudio histopatológico para establecer el diagnóstico definitivo. No hay alteración de la agudeza visual (AV), aunque puede haber alteración de la distribución de la lágrima, por lo que puede ocasionar una queratitis punctata o un dellen.8,9 Tabla 1. Manifestaciones oculares externas y del segmento anterior en VIH divididas según sitio anatómico de afectación. UVEÍTIS ANTERIOR INFECCIOSAS OTROS - Virus varicela zoster - Virus herpes simplex - Treponema Pallidum - Citomegalovirus - Mycobacterium Tuberculosis - Criptococo Neoformans - Toxoplasmosis gondii - Uveítis anterior asociada a VIH - Síndrome de reconstitución inmune - Uveítis asociada a fármacos Fig. 1. A.- Sarcoma de Kaposi conjuntival ojo derecho. / B.- Sarcoma de Kaposi en brazo y antebrazo del mismo paciente
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚2 • 2020 • Santiago - Chile 2. CARCINOMA ESCAMOSO El carcinoma escamoso (CE) ocurre en el 4 a 8 % de los pacientes con VIH/SIDA. La mayoría de los casos se presentan en la superficie ocular donde pueden comprometer esclera, párpados y órbita por extensión.11 La etiología del CE es multifactorial. El VIH, el VPH y la exposición solar son los factores de riesgomás asociados. El tabaquismo, la deficiencia de vitamina A y la enfermedad ocular alérgica también se ha asociado al desarrollo de CE. 6,11 El CE se presenta como una lesión de crecimiento lento en la población general, mientras que en pacientes con VIH se comporta de manera más agresiva y su presentación ocurre a edades más tempranas. Se presenta con afectación de la conjuntiva Inter palpebral y con frecuencia aparece desde el limbo nasal. 6,11,12 Puede presentarse como un crecimiento solitario o con afectación difusa de la superficie ocular. Los tumores solitarios pueden tener una morfología nodular, nódulo-ulcerativa, gelatinosa, leucoplásica, placoide o papilar. La mayoría de los casos son unilaterales, sin embargo, el 15% de los casos se presentan con afectación bilateral, y se observan lesionesmultifocales en el 3%de los casos. La presentación bilateral puede ser simultánea o secuencial.12 Este tumor puede extenderse a la córnea, esclera y órbita. A menudo compromete ganglios linfáticos regionales, senos paranasales circundantes y cerebro en inmunosuprimidos. El CE puede ser mortal cuando genera metástasis regionales o a distancia, así como propagación intracraneal. Dado lo anterior, es obligatorio estudiar con biomicroscopía ultrasónica (UBM), tomografía de coherencia óptica (OCT) de segmento anterior, tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia nuclear magnética (RNM) de órbitas, para evaluar el grado de compromiso. 13 Ante un paciente con CE menor de 60 años, lesiones grandes, multifocales, bilaterales o de crecimiento rápido en menos de 6 meses, se recomienda solicitar VIH. 7,11,12 3. LINFOMA CONJUNTIVAL Los linfomas son neoplasias malignas derivadas de proliferaciones clonales de linfocitos B, T y menos comúnmente de células natural killer. El Linfoma conjuntival proviene del linaje de células B, no Hodgkin. Existen cuatro subtipos de linfoma conjuntival. Losmás comunes son las neoplasias de bajo grado, incluyendo el linfoma extra nodal de la zona marginal (81%) y el folicular (8%). Con menor frecuencia se manifiesta como linfoma de células del manto y linfoma difuso de células B grandes (3%).14,15,17 El linfoma conjuntival se manifiesta típicamente en pacientes de mediana y avanzada edad, más comúnmente como enfermedad primaria pero también como localizaciónmetastásica. Suele aparecer como una mancha localizada de color salmón e indolora o como folículos gigantes con afectación unilateral o bilateral. Por lo general no está asociado a dolor, pero sí a irritación ocular. 15,17 Se han relacionado diferentes factores de riesgo con la patogénesis, incluyendo causas infecciosas. Dado que el linfoma conjuntival suele ir precedido de una inflamación crónica, se postula que la estimulación crónica de antígenos a lo largo del tiempo conduce a una pérdida de la regulación de la proliferación y diferenciación de las células B, lo que da lugar a la malignidad. La inmunodeficiencia y el VIH se han considerado un factor de riesgo para el desarrollo de esta neoplasia junto con otros agentes infecciosos, como Helicobacter pylori, Chlamydia psittaci y la hepatitis C.16 La sospecha clínica debe confirmarse con una biopsia y citometría de flujo con análisis de inmunofenotipo para determinar la Fig. 2. Paciente con VIH y Sarcoma de Kaposi Conjuntival (fotografía por cortesía de Dr. Benjamín Riesco) Fig. 3. Fotografía ojo izquierdo, que muestra carcinoma escamoso conjuntival en paciente con VIH
13 Manifestaciones oculares externas y del segmento anterior en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana monoclonalidad. Dadoqueel linfoma conjuntival puede manifestarse como una localización metastásica, es necesario descartar la enfermedad diseminada en el momento de la presentación. La etapificación adecuada incluye una anamnesis y una exploración física detalladas, recuento sanguíneo completo, panel metabólico, lactato deshidrogenasa sérica, beta-2-microglobulina, electroforesis de proteínas séricas, resonanciamagnética de órbitas y cerebro, tomografía computarizada de cuello, tórax, abdomen y pelvis y biopsia de médula ósea. 17 B. INFECCIONES • VIRALES 1. VIRUS VARICELA ZOSTER La seroprevalencia para el virus varicela zoster (VVZ) es de 90% en la adolescencia y casi 100% a los 60 años. Después de la exposición inicial, en la cual causa varicela, el virus queda latente en los ganglios. El herpes zoster oftálmico (HZO) se debe a una reactivación de este virus en el ganglio del trigémino, ya sea en respuesta a un trauma local o a una alteración de la inmunidad (VIH, envejecimiento, tumoresmalignos, uso de fármacos inmunosupresores, entre otros)18. Los pacientes con VIH tienen un riesgo 15 veces mayor de tener HZO, en comparación a las personas sin VIH.19 La primera manifestación del HZO suele ser el dolor y habitualmente dentro de 5 días se produce una erupción vesicular sobre la distribución de la primera división del nervio trigémino, la que clásicamente es unilateral y no cruza la líneamedia. Las lesiones de zoster son variceliformes, sin embargo a diferencia de la varicela, evolucionan conmenor rapidez y aparecen como vesículas agrupadas en lugar de lesiones únicas. Pueden estar dispersos en parches o ser tan numerosos que formen una banda continua. Al día 14 por lo general están en estado de costra y ya no contienenel virus. En lospacientes inmunodeprimidos, las lesiones cutáneas pueden seguir apareciendo durante 2 semanas y la formación de costras puede tardar hasta 1 mes.11,18,19 En inmunosuprimidos el HZO es más grave, más prolongado, se presenta a edadesmás tempranas, esmás recurrente y esmás probable que provoque una viremia, lo que puede provocar una infección visceral o neurológica, con aumento de lamorbi-mortalidad.11 La recurrencia se produce en aproximadamente el 19-27%de los casos de zoster en pacientes con SIDA. Por el contrario, los episodios recurrentes de zoster en pacientes no inmunodeprimidos son raros y sólo se producen en aproximadamente el 1-4% de los casos.20 El HZO no se considera una enfermedad definitoria del SIDA, ya que puede ocurrir con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm o recuentos muy por sobre este número. 11,19,20 Las lesiones cutáneas del HZO en pacientes VIH pueden ser unidermatomales, multidermatomales, diseminadas o crónicas. Las lesiones diseminadas se definen como aquellas que se extienden a lo largo de 3 dermatomas contiguos o casos con más de 20 lesiones fuera del dermatoma inicial. La diseminación sistémica y la posterior muerte pueden producirse hasta en el 26% de los pacientes con zoster diseminado asociado en VIH. En el HZO crónico se producen lesiones dolorosas, con costras, ulceradas y, a veces, hiperqueratósicas, que pueden persistir durantemeses, con o sin diseminación.18,19 Las complicaciones por HZO ocurren en el 30% a 60% de los pacientes con HZO y VIH, de los cuales 78% presentan el signo de Hutchinson positivo. De las complicaciones, la más común es la pérdida de la sensibilidad corneal en un 70.8% seguido de las lesiones dendriformes en un 58,3% y la uveítis en un 50%. Otras complicaciones incluyen queratitis punctata, queratitis estromal, queratitis ulcerativa periférica (PUK), úlceras neurotróficas, hipertensión ocular, escleritis, epiescleritis y neuralgia postherpética (NPH)21. Las queratitis en su mayoría son unilaterales, pero también pueden presentarse con compromiso bilateral. En estos pacientes los controles deben prolongarse por más tiempo, ya que se describen casos de aparición de complicaciones hasta 200 días posterior al inicio de la erupción cutánea. 22 F i g . 4 . Pac i en t e con V IH con l i n f oma Con j un t i v a l (fotografía por cortesía de Dr. Benjamín Riesco)
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚2 • 2020 • Santiago - Chile 2. VIRUS HERPES SIMPLE La infección ocular por VHS es una de las causasmás frecuentes de ceguera en países desarrollados.22 La infección ocular primaria semanifiesta típicamente como una blefaroconjuntivitis unilateral, con una respuesta inflamatoria conjuntival de tipo folicular, acompañada de un ganglio linfático preauricular palpable. Posteriormente el virus queda latente en el ganglio trigeminal, hasta que el genoma viral se reactiva, es transportado por el axón y se manifiesta en la piel periocular, la córnea o como inflamación intraocular, produciendo blefaritis, conjuntivitis, queratitis epitelial, queratitis estromal, queratouveítis, iridociclitis o retinitis. La afectación del estroma corneal se ha notificado con poca frecuencia en individuos con SIDA u otros estados de inmunodepresión, ya que la enfermedad en el estroma se debe en gran parte a la respuesta inmunológica de los linfocitos T al antígeno del VHS en la córnea, por lo tanto es posible que la disfunción de los linfocitos T en los individuos infectados por el VIH pueda realmente protegerlos de la aparición de la enfermedad estromal por VHS.11,23 La morbilidad de los episodios recurrentes de la enfermedad es alta. Se cree que las recurrencias suelen estar desencadenadas por la fiebre, trauma ocular, periodos de estrés, exposición a los rayos ultravioleta y las enfermedades sistémicas. Además, se han notificado queratitis por VHS tras la inyección intravítrea de bevacizumab, Rituximab, inyección de toxina botulínica y tras la cirugía de cataratas y el trasplante de córnea.22-24 Un estudio de cohorte mostró una tasa de recurrencia de 2,48 veces más frecuente en los individuos infectados por el VIH.24 3. MOLUSCO CONTAGIOSO PALPEBRAL El molusco contagioso (MC) es una enfermedad causada por el poxvirus, que se caracteriza por aparición de pápulas con centro umbilicado de 3 a 5mm de diámetro en los párpados y otras zonas del cuerpo. El MC es más frecuente en personas con SIDA que en la población general, lo que puede atribuirse a la disfunción de la respuesta inmunitaria mediada por los linfocitos T en estos pacientes, incluso se ha reportado lesiones deMC en el párpado comomanifestación clínica inicial de la enfermedad por VIH.25 El diagnóstico diferencial se realiza con pequeños queratoacantomas, criptococosis o carcinoma basocelular, pero las lesiones de MC se distinguen por la presencia de un material central blando y blanco, que consiste en células infectadas por el virus. En la población general, las lesiones oftálmicas primarias suelen afectar a la piel periocular, especialmente en los márgenes de los párpados, donde las lesionesmás pequeñas pueden quedar ocultas por las pestañas. Si las partículas del virus se desprenden hacia la superficie ocular, pueden producirse complicaciones secundarias de conjuntivitis folicular crónica y queratitis epitelial, que a veces conducen a la cicatrización conjuntival y a la formación de un pannus corneal superficial. Con la inmunosupresión, la infección por el virus del molusco contagioso sigue un curso más agresivo, con una amplia diseminación de las lesiones.26 Fig. 5. Herpes Zoster oftálmico en paciente VIH con compromiso orbitarioyuveítisanterior. (fotografíapor cortesíadeDr. Rohit Saxena, publicada en Indian JOurnal Ophthalmology 48) Fig. 6. Queratitis herpética bilateral en paciente VIH. (fotografía por cortesía de Dr. Eduardo Fuentes Campos) Fig. 7. Paciente con VIH con lesiones compatibles con molusco contagioso (fotografía por cortesía de Dr. Benjamín Riesco)
15 Manifestaciones oculares externas y del segmento anterior en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana 4. CITOMEGALOVIRUS El Citomegalovirus (CMV) es un virus herpes. La seroprevalencia deCMV en todo elmundo oscila entre el 60%y el 100%. En individuos inmunocompetentes, la infección suele ser asintomática, pero puede producir un síndrome benigno y autolimitado similar a la mononucleosis, a veces con conjuntivitis transitoria, sin embargo, en inmunosuprimidos puede causar una enfermedad grave, ya sea por la reactivación de una infección latente por CMV o por la adquisición de una infección primaria. Los síndromes clínicos que pueden observarse son encefalitis, neumonitis, hepatitis, uveítis, retinitis, colitis y rechazo de injertos.11,27 La retinitis por CMV es la infección ocular oportunista más común relacionada con el SIDA, pero la infección no suele extenderse hasta a los tejidos del segmento anterior. El CMV puede causar queratitis epitelial o queratitis estromal, aunque ambas condiciones son poco comunes. Los casos de queratitis epitelial por CMV se caracterizan por lesiones ligeramente elevadas, ramificadas y no ulceradas que se parecenmucho a las dendritas del VVZ. Los casos de uveítis por CMV en paciente VIH en su granmayoría son asociados a retinitis y característicamente cursan con inflamación intraocular leve. 27 5. VIH La noción de que la infección por el VIH per se también puede causar inflamación intraocular se ha considerado desde fines de la década de 1980, pero la evidencia de laboratorio para respaldar esto estuvo ausente durantemuchos años y el diagnóstico se basó inicialmente en una respuesta positiva a la zidovudina. En 2008, Rothova et al. demostraron que un paciente con uveítis inducida por el VIH tenía una carga intraocular de ARN de VIH-1 varias veces mayor que el plasma, lo que indica que el VIH puede replicarse localmente dentro del ojo y causar inflamación.28,29 La uveítis inducida por VIH se presenta con un cuadro de disminución de la agudeza visual uni o bilateral. Es típicamente anterior; puede o no comprometer el vítreo anterior, no presenta hiperemia conjuntival, los precipitados queráticos pueden ser finos o gruesos y la inflamación en la cámara anterior es leve, hasta 2+. Se describen nódulos esponjosos a lo largo del margen pupilar. Ninguno de los pacientes descritos en la literatura estaba recibiendo TARV al momento del diagnóstico.30 • BACTERIANAS 1. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS La epidemia del VIHha tenido un impacto significativo en la epidemiologíamundial de la tuberculosis (TB). La coinfección por VIH/TB, ha sido denominado "el dúo maldito" ya que la TB sigue siendo la causa principal de muerte de pacientes infectados por el VIH en áreas endémicas. 31 La TB puede adquirirse y propagarse rápidamente en pacientes con VIH. En muchos países en desarrollo la tuberculosis es la infección oportunistamás común en estos pacientes, debido a la falta de higiene, la insalubridad, la pobreza y la resistencia a los medicamentos. 32 La afectación de los párpados por los bacilos da lugar a un lupus vulgar, un absceso del párpado o una blefaritis crónica. Las lesiones conjuntivales suelen ir acompañadas de linfadenopatía regional y su asociación con la tuberculosis pulmonar es rara. Eyre clasificó las lesiones conjuntivales como ulcerosas, nodulares, granulomatosas hipertróficas y masas pediculadas. También puede causar queratoconjuntivitis flictenular, que es una respuesta de hipersensibilidad de tipo IV a la proteína tuberculosa. Para el diagnóstico definitivo, los organismos de Mycobacterium tuberculosis deben identificarse en la biopsia conjuntival por microscopía directa o cultivo, sin embargo, la detección demicobacterias puede no ser posible en muestras de biopsia pequeñas. En casos en los que la biopsia y el cultivo son negativos, la amplificación por PCR de fragmentos de ADN micobacteriano en las muestras de tejido o biopsia puede ser útil para Fig. 8. Uveítis por VIH (fotografía por cortesía de Dr. Sebastián Vega)
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚2 • 2020 • Santiago - Chile el diagnóstico. La afectación escleral por la bacteria de la tuberculosis se produce más frecuentemente en forma de escleritis necrotizante focal.11,31,32 La afectación más frecuente de la TB ocular en el segmento anterior es la uveítis anterior, la cual puede ser granulomatosa, no granulomatosa, asociada a nódulos iridianos o asociada a tuberculoma del cuerpo ciliar. 31,33 2. TREPONEMA PALLIDUM La sífilis es una infección bacteriana causada por la espiroqueta Treponema pallidum subespecie pallidum. La transmisión es predominantemente por contacto sexual y de madre a hijo, ya que la espiroqueta atraviesa fácilmente la placenta. Está bien descrito que la sífilis y la infección por el VIH pueden coexistir en el mismo individuo, por lo que se recomienda que todos los pacientes con sífilis se sometan a la prueba del VIH.34 Las manifestaciones oculares incluyen; chancro conjuntival, queratitis intersticial, escleritis anterior y posterior, uveítis anterior granulomatosa y no granulomatosa. Los pacientes con VIH tienen mayor riesgo de uveítis posterior por sífilis que los pacientes sin VIH, en cambio, éstosúltimosdesarrollanmás frecuentemente uveítis anterior. En los casos de uveítis anteriores sifilíticas en pacientes VIHse ha observado unamayor gravedad de esta en el momento de la presentación (evaluada por celularidad en la cámara anterior y vítrea y las sinequias posteriores)35 • HONGOS 1. CRIPTOCOCO NEOFORMANS Cryptococcus neoformans (CN) es un patógeno oportunista asociado con la infección por VIH, especialmente en términos de enfermedad del SNC. Aunque la infección ocular por CN generalmente afecta el segmento posterior, se han informado infecciones ocasionales en el segmento anterior. Las manifestaciones incluyen conjuntivitis granulomatosa focal y criptococosis limbar, que se presentan como lesiones granulomatosas blancas elevadas.11 Además se puede presentar como una lesión palpebral que puede ser el debut de un compromiso sistémico. Este diagnóstico puede ser pasado por alto, debido a las diversas presentaciones clínicas que tiene, tales como lesiones acneiformes, púrpura, vesículas, nódulos, abscesos, úlceras, granulomas y pústulas, lo que lleva al avance de la enfermedad sistémica con graves consecuencias. En pacientes inmunosuprimidos, este diagnóstico debe ser considerado ante cualquier celulitis, molusco contagioso o herpes simple. 36 2. PNEUMOCISTIS CARINII El Pneumocystis carinii (PC) esun importantepatógeno oportunista en pacientes con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. La infección pulmonar por PC es la complicación más común que pone en peligro la vida de los pacientes con SIDA. La infección extrapulmonar o ladiseminacióndel parásitoson raras (<1%).11 La afectación ocular incluye la coroidopatía por PC y la afectación orbitaria. En el segmento anterior sólo hay un caso reportado de conjuntivitis asociado a este germen, reportada por Ruggli, quien describe una lesión avascular elevada, placoide, blanca con bordes bien definidos en la conjuntiva tarsal superior, asociada a queratitis punctata.37 • POR PROTOZOOS 1. MICROSPORIDIUM El Microsporidium es un parásito protozoario intracelular obligado formador de esporas, que infecta las células eucariotas, convirtiéndose en un agente patógeno oportunista. Afecta a pacientes con algún tipo de inmunosupresión, y a pacientes VIH especialmente con recuento LT CD4 + <100 cels/ul.38 La presentación clínica asociada al VIH es la queratoconjuntivitis epitelial, que también se ha descrito en pacientes usuarios de lentes de contacto, usuarios de corticoides tópicos o sistémicos y en pacientes expuestos a agua contaminada. Los pacientes refieren inicio súbito de dolor ocular unilateral, asociado a ojo rojo, epífora y fotofobia. Pueden tener una conjuntivitis no supurativa papilar o folicular, asociada a punctata epitelial corneal coalescente. Las lesiones del epitelio corneal pueden evolucionar a un patrón numular pudiendo asociarse edema estromal con pigmento en el endotelio.38 Los signos y síntomas son en general leves cuando el Fig. 9. Paciente con VIH y sífilis secundaria. A.- Uveítis anterior ojo izquierdo. Hemorragia subconjuntival nasal, reacción de cámara anterior y senequiasposterioresnasales. / B.-Pápulas eritematosas enambaspalmasde lasmanos. (FotografíasporcortesíadeDra. Alicia Quesada y colaboradores)47
17 Manifestaciones oculares externas y del segmento anterior en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana recuento de CD4 + es menor a 100 cels/ul, y mucho más pronunciados en el proceso de reconstitución inmune.11 El diagnóstico sólo se confirma a la microscopia directa del raspado o secciones de tejido, teñido con hidróxido de potasio al 10% con blanco calcoflúor bajo unmicroscopio fluorescente o tinción de Ziehl Neelsenmodificado. La enfermedad tiene un curso autolimitado por lo que sólo requiere tratamiento con lubricantes oculares.39 2. TOXOPLASMA GONDII El Toxoplasma Gondii (TG) es un parásito protozoario intracelular obligado. El humano y otrosmamíferos son huéspedes intermediarios, siendo el gato su huésped definitivo. Existe en 3 formas: ooquiste (su ingesta causa infección en huéspedes intermediarios o definitivos), taquizoito (su forma infecciosa activa) y quistes tisulares (su forma latente). Si bien el cuadro clínico típico de la infección por TG a nivel ocular es una uveítis posterior caracterizada por una retinitis necrotizante con coroiditis secundaria, el 50%de los casos tienen compromiso del segmento anterior, donde se observa una uveítis anterior granulomatosa o no granulomatosa, con precipitados queráticos, nódulos iridianos, asociado a elevación de la presión intraocular.40 En pacientes VIH con inmunosupresión severa se han reportado algunos casos de iridociclitis aguda en ausencia de compromiso retinal.41 En aquellos pacientes VIH con infección ocular aguda por TG, el escenario serológicomás frecuente es un aumento en el título de anticuerpos anti TG IgG, lo cual tiene un alto valor predictivo positivo. Lo ideal para la confirmación diagnóstica es realizar PCR de humor acuoso o vítreo, donde en pacientes con VIH una PCR positiva para TG confirma el diagnóstico, pero una PCR negativa para TG no lo descarta, dado que en estos pacientes se ha reportado una sensibilidadmenor del examen versus pacientes no VIH inmunocomprometidos.42 C. OTRAS MANIFESTACIONES DE PÁRPADOS Y ANEXOS 1. BLEFARITIS La blefaritis se observa comúnmente en pacientes con VIH, ya que tienen una incapacidad para controlar la flora normal y tienen cambios morfológicos en sus glándulas palpebrales. La inmunodeficiencia de estos pacientes puede conducir a unamanifestación más grave de la enfermedad. La infección palpebral puede evolucionar de manera más agresiva, lo que puede resultar en ulceración palpebral y orzuelos palpebrales múltiples.11 2. TRICOMEGALIA La tricomegalia o hipertricosis se define como un aumento en la longitud de las pestañas, la cual puede ser congénita o adquirida. Dentro de las causas adquiridas están la infección por VIH y otras inmunosupresiones, fármacos y malnutrición.11 La tricomegalia por VIH suele aparecer en estadios avanzadosde laenfermedad, considerándoseun factor demal pronóstico.43 Se desconoce su etiopatogenia pero se han descrito varios factores asociados, tales como la actividad propia del VIH, ya que al haber una carga viral (CV) alta, el crecimiento de los queratinocitos y el crecimiento piloso podría ser estimulado por una proteína viral, a esto se le asocia una desregulación inmunológica. La desnutrición en las etapas finales del VIH también puede jugar un rol, ya que la tricomegalia adquirida también puede ocurrir en enfermedades con desnutrición severa. 44 Fig. 11. Tricomegalia en paciente VIH (Fotografías por cortesía de Dr. Sebastián Vega) Fig. 10. Blefaritis en paciente VIH (fotografía por cortesía de Dr. Sebastián Vega)
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚2 • 2020 • Santiago - Chile D. OTRAS MANIFESTACIONES DEL SEGMENTO ANTERIOR 1. UVEÍTIS POR RECONSTITUCIÓN INMUNE En etapa SIDA, el CMV puede producir una retinitis secundaria engeneral asociada a recuento deLTCD4+ < 50 cels/ul. Estos pacientes típicamente tienen una vitreítis y/o inflamación de cámara anterior mínima o subclínica debido al estado de inmunosupresión. La Uveítis por síndrome de reconstitución inmune, es una inflamación intraocular que se desarrolla en pacientes en etapa SIDA con una retinitis por CMV inactiva, donde semanas posteriores al inicio de la TARV, al aumentar el número de LT CD4+ sobre 50 cels/ul hasta al menos 100 cels/ul, se monta una respuesta inmune contra el antígeno de CMV en la medida que el sistema inmune va recobrando su competencia, generando el cuadro inflamatorio. Los pacientes refieren entopsias asociado a disminución de la agudeza visual. Las manifestaciones clínicas incluyen uveítis anterior, vitreítis, edema macular, formación de membrana epirretinal, papilitis, neovascularización de la papila y retina, entre otros. La severidad de la inflamación depende del grado de reconstitución inmune, la extensión de la retinitis por CMV, la cantidad de antígeno de CMV intraocular y tratamientos previos (Cidofovir).45 2. UVEÍTIS ASOCIADA A DROGAS Además de la TARV, los pacientes con VIH son usuarios de múltiples drogas, para evitar o tratar otras infecciones asociadas. Se han descrito uveítis asociadas al uso de estos medicamentos, como es el caso del Cidofovir y la Rifabutina. El Cidofovir es un antiviral activo contra la familia de los virus herpes. Dado que la retinitis por CMV es la infección oportunistamás frecuente en pacientes en etapa SIDA con recuento de LT CD4+ <50 cels/ul, el uso del Cidofovir es frecuente. Éste puede producir una uveítis anterior granulomatosa, uni o bilateral, frecuentemente asociada a sinequias posteriores e hipotonía. Los pacientes pueden ser asintomáticos omanifestar fotofobia y visión borrosa. La hipotonía se presenta en el 22% de los pacientes, pudiendo generarmaculopatía exudativa, desprendimiento del cuerpo ciliar y efusión coroidea, con pérdida severa de la agudeza visual. El mecanismo de inducción de la uveítis parece ser la toxicidad directa de la droga y la activación de LT CD4+ produciendo una respuesta inflamatoria. La Rifabutina es un antibiótico derivado de la Rifamicina, que en pacientes con VIH se utiliza como profilaxis o tratamiento en infecciones por micobacterias no tuberculosis y tuberculosis, en combinación con otras drogas. Se ha descrito una uveítis inducida por Rifabutina que se manifiesta como una uveítis anterior no granulomatosa, uni o bilateral, generalmente asociada a hipopion. Aquellas inducidas por dosis más altas del medicamento tienden a producir un cuadro más severo, bilateral, asociado a vitreítis. La patogénesis está dada por la toxicidad directa del medicamento asociado a depósito de complejos inmunes.46 CONCLUSIÓN Las manifestaciones oculares externas y del segmento anterior son sólo una parte de lasmúltiples manifestaciones clínicas de los pacientes con VIH. Con la introducción del TARV muchas de éstas han ido cambiando su presentación y disminuyendo su frecuencia considerablemente. En estos pacientes, dado su alteración en el sistema inmune, muchas veces los cuadros tienen presentaciones atípicas, en algunos casos de mayor severidad y con peor pronóstico visual, dificultando aún más el diagnóstico. Con esta revisión se intenta dar a conocer las principales manifestaciones clínicas, ya que las mismas pueden coexistir en un mismo paciente, lo que puede darnos pistas en aquellos aún no diagnosticados con la infección por VIH, lo que es clave en su pronóstico. De ahí la importancia de conocer estas manifestaciones y considerar la infección por VIH siempre dentro de nuestros diagnósticos diferenciales.
19 Manifestaciones oculares externas y del segmento anterior en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana BIBLIOGRAFÍA 1. Unaids.org. 2022. Hoja informativa —Últimas estadísticas sobre el estado de la epidemia de sida. [Internet] Disponible en: https://www. unaids.org/es/resources/fact-sheet. [Citado el 15 de Agosto de 2022]. 2. Departamento de Epidemiología. Boletín Epidemiológico Trimestral: Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) Año 2021. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile; 2021 Diciembre [citado el 15 de Agosto de 2022]. Disponible en:http://epi.minsal.cl/vih-sidabase-datos/ 3. Turner BJ, Hecht FM, Ismail RB. CD4 T-lymphocyte measures in the treatment of individuals infected with human immunodeficiency virus type 1. A review for clinical practitioners. Arch Intern Med. 1994;154(14):1561–1573. 4. Kestelyn PG, Cunningham ET Jr. HIV/AIDS and blindness. Bull World Health Organ. 2001;79:208–213. 5. Chandler JW. Ocular infections associated with sexually transmitted diseases and AIDS (Chapter 66, part VII). Sexually Transmitted Diseases. 1999:903–909. 6. Hessol NA, Whittemore H, Vittinghoff E, Hsu LC, Ma D, Scheer S, Schwarcz SK. Incidence of first and second primary cancers diagnosed among people with HIV, 1985-2013: a populationbased, registry linkage study. Lancet HIV. 2018 Nov;5(11):e647-e655. 7. Shields CL, Ramasubramanian A, Mellen PL, Shields JA. Conjunctival squamous cell carcinoma arising in immunosuppressed patients (organ transplant, human immunodeficiency virus infection). Ophthalmology. 2011 Nov;118(11):2133-2137. 8. Eduardo-Sánchez YW, Fernández-Agrafojo D. Sarcoma de Kaposi conjuntival gigante por el virus de inmunodeficiencia humana: remisión total tras terapia antirretroviral y quimioterapia sistémica. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018;93(6):310–2 9. Rusu-Zota G, Manole OM, Galeș C, PorumbAndrese E, Obadă O, Mocanu CV. Kaposi Sarcoma, a Trifecta of Pathogenic Mechanisms. Diagnostics. 2022 May 16;12(5):1242. 10. Corti M, Solari R, de Carolis L, Corraro R. Compromiso ocular en el sarcoma de Kaposi asociado con el sida.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001 Jan;19(1):3-6. 11. Jeng BH, Holland GN, Lowder CY, Deegan WF 3rd, Raizman MB, Meisler DM. Anterior segment and external ocular disorders associated with human immunodeficiency virus disease. Surv Ophthalmol. 2007 JulAug;52(4):329-68 12. Rathi SG, Ganguly Kapoor A, Kaliki S. Ocular surface squamous neoplasia in HIV-infected patients: current perspectives. HIV AIDS (Auckl). 2018 Mar 14;10:33-4 13. Meyer D, Smit DP. Eyelid and Orbital Involvement in HIV Infection - An African Perspective. Ocul Immunol Inflamm. 2020 Oct 2;28(7):1022-1030 14. Kirkegaard MM, Coupland SE, Prause JU, Heegaard S. Malignant lymphoma of the conjunctiva. Surv Ophthalmol. 2015 SepOct;60(5):444-58. 15. Weinstein JE, Karp CL. Ocular surface neoplasias and human immunodeficiency virus infection. Curr Opin Infect Dis. 2013 Feb;26(1):58-65. 16. Cai JP, Cheng JW, Ma XY, et al. Lack of association of conjunctival MALT & lymphoma with Chlamydiae or Helicobacter pylori in a cohort of Chinese patients. Med Sci Monit 2012; 18:BR84 – BR88. 17. Ong Beng Seng M, Meyer D, Gichuhi S, Tong L, Sudharshan S, Biswas J, Testi I, Agrawal R. Ocular Surface Disorders in Patients with Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection. Ocul Immunol Inflamm. 2020 Oct 2;28(7):10151021. 18. Grabar, S.; Tattevin, P.; Selinger-Leneman, H.; De La Blanchardiere, A.; De Truchis, P.; Rabaud, C.; Rey, D.; Daneluzzi, V.; Ferret, S.; Lascaux, A.-S.; et al. Incidence of Herpes Zoster in HIVInfected Adults in the Combined Antiretroviral Therapy Era: Results From the FHDH-ANRS CO4 Cohort. Clin. Infect. Dis. 2015, 60, 1269– 1277 19. Kawai, K.; Yawn, B.P. Risk Factors for Herpes Zoster: A Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin. Proc. 2017, 92, 1806–1821. 20. Ku HC, Tsai YT, Konara-Mudiyanselage SP, Wu YL, Yu T, Ko NY. Incidence of Herpes Zoster in HIV-Infected Patients Undergoing Antiretroviral Therapy: A Systematic Review and Metaanalysis. J Clin Med. 2021 May 25;10(11):2300 21. Ansari R, Rosen LB, Lisco A, Gilden D, Holland SM, Zerbe CS, Bonomo RA, Cohen JI. Primary and Acquired Immunodeficiencies Associated With Severe Varicella-Zoster Virus Infections. Clin Infect Dis. 2021 Nov 2;73(9):e2705-e2712. 22. Laovirojjanakul W, Thanathanee O. Opportunistic ocular infections in the setting of HIV. Curr Opin Ophthalmol. 2018 Nov;29(6):558565. 23. Burcea M, Gheorghe A, Pop M. Incidence of Herpes Simplex Virus Keratitis in HIV/AIDS patients compared with the general population. J Med Life. 2015 Jan-Mar;8(1):62-3 24. Hodge WG, Seiff SR, Margolis TP: Ocular opportunistic infection incidences among patients who are HIV positive compared to
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