EDITORA Dra. Daniela Ugarte Cisternas daniela.ugartec@gmail.com COEDITORAS Dra. Michele Rojas Didier Dra. Carmina González Monzón Servicio de Pediatría Hospital Clínico San Borja Arriarán Departamento de Pediatría Universidad de Chile. Campus Centro. Santa Rosa 1234 - Santiago Teléfono: 22 574 8801 SECRETARIA SERVICIO DE PEDIATRÍA Nicole Meza B. Revista de circulación exclusiva para personal médico VOLUMEN 23 N 85 Versión en línea ISSN 2735-7031 junio 2024 EDITORIAL Historia de la primera Urgencia Infantil en Chile TEMA 1 Nirsevimab, un gran aliado contra el Virus Respiratorio Sincicial DECÁLOGO DE BUEN TRATO Serv. de Pediatría Hospital Clínico San Borja Arriarán TEMA 2 Comité de protección a la infancia, Hospital Clínico San Borja Arriarán www.savalcorp.com CONTENIDO
Material promocional exclusivo para médicos cirujanos y químicos farmacéuticos. Información completa para prescribir disponible para el cuerpo médico en www.savalcorp.com y/o a través de su representante médico. Para reportar una sospecha de Reacción Adversa a Medicamento de algún producto comercializado por Laboratorios SAVAL, ingresar a: www.savalcorp.com/farmacovigilancia/ o contactarse al e-mail: farmacovigilancia@savalcorp.com www.savalcorp.com
junio 2024. Volumen 23 - N°85 Decálogo creado por todo el Servicio de Pediatría que reúne los valores con los que deseamos trabajar día a día Servicio de Pediatría Decálogo de Buen Trato 01 10 07 04 02 05 08 03 06 09 Empatía Pasión Resiliencia Compromiso Respeto Confianza Solidaridad Excelencia Inclusión Valentía
• EDITORIAL • HISTORIA DE LA PRIMERA URGENCIA INFANTIL EN CHILE Dr. Jorge Olivares. Traumatólogo. Jefe de la Urgencia Infantil, desde el 2008. Hospital Clínico San Borja Arriarán. La configuración de las atenciones diferenciadas en pacientes pediátricos tiene sus raíces en Europa, principalmente en Francia y Alemania, donde se fundaron las primeras cátedras de la especialidad, paralela a la inauguración de hospitales dedicados al cuidado de los niños, que dejaban de ser entendidos como pequeños adultos, trayendo nuevas ideas y modelos de atención, con importante impacto en la salud de los niños. Las consultas de las urgencias infantiles en Santiago eran atendidas en la Asistencia Pública, fundada el año 1911 por el Dr. Alejandro Del Río, eminente salubrista de principios del siglo pasado, cuya orientación médica era fundamentalmente para emergencias en adultos relacionadas con accidentes, hechos violentos y una que otra emergencia médica. Reclamaban los equipos de salud de la “Posta Central”, que no estaban preparados para la atención de la Urgencia Infantil, para lo cual era indispensable contar con equipos médicos pediátricos con algún grado de especialización. Se vislumbró en la década de los años 30 la idea de fundar un servicio de guardia permanente y de primeros auxilios para niños sobre la base del personal de médicos residentes. La iniciativa encontró nuevo fundamento en los frecuentes reclamos interpuestos por los propios médicos de la Asistencia Pública, quienes aludían que los turnoserancubiertossóloparcialmente, sumado a la franca declaración sobre la imposibilidad o limitación de procurar en sus servicios una correcta atención de carácter pediátrico. Desgraciadamente, el Dr. Alejandro del Río Soto-Aguilar, primer ministro de Salud de nuestro país y más reconocido como Director General de Sanidad y gran impulsor de la necesidad de crear una Urgencia Infantil, fallece el año 1939, sin antes haber dejado creada la inminente necesidad de su existencia. Fundamental rol en esta trascendente tarea lo tuvo el Dr. César Izzo Parodi, destacado especialista en Cirugía Infantil y Ortopedia, presidente de la Sociedad Chilena de Pediatría (1946-1947), fundadoryPresidentedelaSociedad de Ortopedia y Traumatología y presidente del capítulo chileno de la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología. Su compromiso y determinación fueron trascendentales en esta prometedora visión de futuro. La planta de médicos residentes fue constituída por 10 médicos (5 cirujanos y 5 internistas) y las transformaciones locales se iniciaron con la mayor premura y eficacia posible, permitiendo que, el día 02 de enero de 1942 la Posta Infantil, primerserviciodeestanaturalezaenSudamérica, abriera sus puertas a la atención del público. Destaca entre su personal médico en su primera dotación, además de la figura del Dr. César Izzo, la figura incipiente de un pediatra que llegaría a destacarse como un padre de la pediatría a nivel latinoamericano, el Dr. Julio Meneghello. Los primeros pasos de este nuevo servicio fueron difíciles; el local consultado no resultó lo suficientemente amplio para su creciente actividad y para el funcionamiento de sus 4 junio 2024. Volumen 23 - N°85
servicios anexos. Todo aquello se fue superando paulatinamente gracias a la iniciativa de los propios residentes y a la comprensión de las autoridades respectivas hasta lograr, en el año 1943, su instalación y ubicación definitiva por varios años, adyacente al Pabellón Errázuriz. Se logró una organización eficiente y unamodalidad de trabajo activa, que merecía un legítimo orgullo. Los anexos incorporados a la Posta Infantil durante el año 1943 lo constituyeron el pabellón quirúrgico, el servicio de transfusión de sangre, el laboratorio de urgencia, la sala de yeso y algunas dependencias de servicio. El movimiento estadístico de la Posta Infantil prueba en forma evidente el creciente respeto con que sus actividades se han impuesto ante el público y entre los demás servicios asistenciales de la capital. En el año 1942 se efectuaron más de 10.500 atenciones y en el año 1943 las atenciones alcanzaron a cerca de 13.000. El año 2017 se alcanzaron 81.000 atenciones. El Dr. Alejandro del Río Soto-Aguilar, quien se destacó como la figura más sobresaliente de la época en la materia, contribuyó en forma decisiva, desde su cargo de subadministrador del establecimiento, a cimentar las bases del hospital de niños Manuel Arriarán. El prestigio logrado, en Chile y en el extranjero, por este primer Servicio de Urgencia Infantil reconoce su origen en el genio creador del Prof. Alejandro del Río; los administradores con quienes colaboró, don Germán Riesco y don Ismael Valdés, supieron rodear al profesor del Río del máximo de posibilidades para desarrollar su labor. El sello otorgado por el Dr. César Izzo, médico Jefe del Servicio de Urgencia Infantil, logró establecer un ejemplar equipo de trabajo y con el correr del tiempo se ha sabido respetar y acrecentar aquellos programas que inició el profesor del Río en beneficio directo de las clases necesitadas del país. Con el paso de los años se consideró un alto honor el pertenecer al equipo de médicos del Servicio de Urgencia Infantil del Hospital Manuel Arriarán, integrado por profesionales de trayectoria excepcionalmente destacada en el ámbito profesional, académico y científico. Entre ellos se pueden mencionar los médicos pediatras Dr. Julio Meneghello Rivera, Alejandro Maccioni Seisdedos, Santiago Rubio Arce, Rodolfo Burdach Weil, Andrés Varas Alfonso. Entre los cirujanos infantiles a los Dres. Alberto Veloso Novoa, Carlos Gutiérrez Ravello, Héctor Paredes, Patricio Vera Cáceres. Una vez consolidada la incorporación de los ortopedistas, recordamos especialmente al Dr. César IzzoParodi, Dr. AlfredoRaimannNeumann Dr. Miguel de la Fuente Villalón, Dr. Carlos Saavedra Valdivia y junto a ellos tantos otros que han caído en el injusto olvido. Con el paso de los años, en 1976 el Hospital Arriarán pasa a formar parte del complejo Hospitalario Paula Jaraquemada, que desde el año 1989 cambia de nombre a Hospital San Borja - Arriarán. En el transcurso de 1977 y años siguientes, una vez trasladado el Hospital Manuel Arriarán a dependencias del nuevo Hospital Paula Jaraquemada, fueron ubicados, junto con el ServiciodeNeuropsiquiatríaInfantilenelPabellón Errázuriz. Luego inicia un largo peregrinar, sin lograr una ubicación definitiva, a pesar de su 5 junio 2024. Volumen 23 - N°85
reconocida trayectoria en el ámbito nacional y latinoamericano, otro amargo resultado de la prometida y no construída Torre Pediátrica del Complejo Hospitalario San Borja Arriarán. En el año 1990, surgiendo desde la Urgencia infantil, se crea la Residencia Médica del Servicio de Pediatría, eliminando las 25 camas del Servicio de Urgencia Infantil y dotando al Servicio de Pediatría de la Unidad de Ingreso. La Urgencia Infantil se trasladó al zócalo del CDT, aún no habilitado en ese entonces, con acceso desde la calle Amazonas, en el sector que actualmente utiliza el Banco de Sangre, Cuidados Paliativos, Dermatología y Obstetricia con el Policlínico de Alto Riesgo Obstétrico. Tres años más tarde se inicia la habilitación del Centro de Diagnóstico y tratamiento (CDT) del Hospital, originando mucho ruido y diseminando una enorme cantidad de polvo en suspensión, lo que obliga nuevamente a trasladar a la Urgencia Infantil, esta vez a un pasillo del primer piso de la torre principal, cerca de la Dirección del Hospital, contando con un flujo único de atención de pacientes, fuera de toda norma técnica, y en forma transitoria mientras se terminaba de habilitar el CDT. En el año 2009 se produce la pandemia del A H1N1 que demuestra lo mal planificada que estabadiseñada laUrgencia Infantil “transitoria”. En conversaciones con el Director del Hospital se plantea que después de terminado de habilitar el CDT, se construyera un Servicio de Urgencia. El terremoto de febrero del 2010 acelera la planificación del eventual cambio. Ahí se inicia un proceso de planificación profesional y técnico, buscando los mejores estándares existentes, doble flujo de atención, selector de demanda, una sala de espera convertible en una sala para eventos con atención masiva de víctimas, recuperador con doble espacio, salas de aislamiento y un Registro Clínico Electrónico, que significaba instalar computadores e impresoras en todos los puestos de trabajo, por lo que fuimos el primer servicio del Hospital Clínico San Borja Arriarán en acceder al registro electrónico de nuestras atenciones. A lo anterior se agrega una implementación de alto nivel, catres eléctricos, camillas con 5 ruedas en giro de 360°, ecógrafo tipo Ecofast para urgencias, luces LED, cuna radiante LED y otros. Así, en Septiembre del 2012, después de cumplir los 70 años desde nuestra fundación, podíamos sentirnos orgullosos no sólo ser la primera Urgencia Infantil de Latinoamérica y de nuestro país, sino que cumplir con los estándares esperados para esa condición. El año 2014, impulsado por los Doctores Eduardo Ferreiro y Francisco Prado, iniciamos el uso de la Oxigenoterapia de Alto Flujo, siendo la primera urgencia infantil en nuestro país en instalar este tipo de tratamiento que acelera la recuperación de nuestros pacientes y les disminuye la gravedad de su cuadro respiratorio. A principios del año 2014, nos reunimos algunos profesionales médicos y decidimos desarrollar una Sociedad Científica nacional que nos permitiera acercarnos y prevalecer el espíritu de nuestros fundadores, logrando el año 2015 dar nacimiento a la Sociedad Chilena de Emergencia Pediátrica, la que cuenta con socios en todo el país y permite ser un lugar de encuentro de nuestras inquietudes científicas. 6 junio 2024. Volumen 23 - N°85
Desgraciadamente, el 30 de enero de 2021, encontrándonos en medio de la pandemia del Coronavirus, nos sorprende un incendio en las instalaciones del CDT del Hospital que deja inutilizadas las instalaciones de la Urgencia Infantil y nos obliga a un éxodo por distintos centros de salud (Hospital Exequiel Gonzalez Cortés, Hospital Metropolitano, Centro de atención primaria cercanos al HCSBA, servicio de pediatría reconvertido a atención de adultos por pandemia) y a cubrir diferentes funciones durante más de un año, hasta ser instalados en modulares transitorios hasta la reconstrucción del CDT, planificada para el año 2026. Nos encontramos actualmente trabajando en condicionesmuy deficientes para los estándares de un Servicio de Urgencia Infantil y esperando nuestra llegada en 2 a 3 años más a la Urgencia Prometida. Anhelos y proyecciones: Reposición del lugar físico final de nuestra Urgencia, que estaría planificado para fines del año 2026. Instalación de una Red de Teleasistencia, con los diferentes centros de salud; SAPU, CESFAM y Urgencias Infantiles. Este año 2024 asumiremos el SSMC y esperamos ampliarlo posteriormente a la Macrozona Metropolitana. Destinada a apoyar a los médicos de Atención Primaria y a definir los traslados en ambulancia a nuestra Urgencia. Creación de un modelo de atención de los menores con trastornos de Salud Mental. Es una necesidadurgente que nuestra población aqueja, por lo que estamos definiendo una mesa de trabajo del Hospital con respaldo del SSMC. Vacunación en la Urgencia Infantil. Habiendo iniciado un plan piloto el año 2023, con la población consultante, que incluye menores y familiares, con una sorprendente buena acogida por parte de los usuarios. La Urgencia Infantil se proyecta fuera de sus muros, liderado por médicos liberados de Guardia, iniciaremos un proyecto de extensión a la comunidad, con clases de temas relacionados con urgencias a los menores, padres y profesores de los colegios del Eje Santiago-Estación Central. A mediano y largo plazo existe un gran desafío para la Urgencia Infantil Atención de los pacientes Infanto Juveniles de 15 a 18 años, realidad que supone y requiere de nuevas estrategias, recursos físicos y humanos. Así continúa lahistoriadeunservicioconformado por unequipohumanoquehamostrado vocación, resiliencia, profesionalismo y convicción. «Ningún esfuerzo es perdido, lo importante es servir» Lema que guía el funcionamiento de la urgencia infantil y que nace del genio, Dr. César Izzo Parodi, médico fundador e impulsor de nuestro servicio. 7 junio 2024. Volumen 23 - N°85
• TEMA 1 • NIRSEVIMAB, UN GRAN ALIADO CONTRA EL VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL. Drs. Daniela Ugarte C.1,2, Luis Delpiano M.3 Servicio de Urgencia Infantil1 - Servicio de Pediatría Unidades NANEAS2 e Infectología3 Por años, los inviernos en el mundo pediátrico nos tienen acostumbrados a sobrellevarlos con sensaciones de ansiedad y preocupación, acompañado de un intenso trabajo en poder brindar lamejor atención a niños con infecciones virales respiratorias, reconociendo que existe un grupo de mayor riesgo que necesitará de hospitalización y muchas veces de un complejo manejo para superar su gravedad. El principal agente responsable es el Virus Respiratorio Sincicial (VRS), identificado en 1955. Actualmente Chile vive un momento histórico en la salud pública, ya que es el primer país de Latinoamérica en implementar una nueva estrategia contra el VRS en lactantes menores, incorporandolaadministracióndeNirsevimab,un anticuerpomonoclonal optimizado para prevenir formas graves de VRS, lo que marcará un antes y un después en las campañas de invierno como las conocemos. Nirsevimab, de conseguir altas coberturas, debiera disminuir aproximadamente un 80 a 90% la hospitalización por VRS en la población foco de esta estrategia. • Que conocemos hasta 2023 La OMS estima que el VRS representa más del 60% de las infecciones respiratorias agudas en lactantes en el mundo, existiendo anualmente alrededor de 30 millones de casos y 3,4 millones de hospitalizaciones por esta causa. Esta infección es una de las causas más frecuentes de hospitalización en lactantes, sobre todo en menores de 6 meses, con un alto costo directo e indirecto en salud. Se presenta de forma estacional durante losmeses fríos, detectándose en el hemisferio norte desde octubre a marzo y en el hemisferio sur, entre los meses de abril/mayo a septiembre. La mayoría de las hospitalizaciones por VRS ocurren en lactantes sanos y de término, y prácticamente todos los niños desarrollarán infección por VRS de diferente compromiso clínico antes de los 2 años. En Chile, de 1.639 casos de VRS detectados en 2023 a través de una vigilancia centinela de Infección respiratoria aguda grave, un 67% de los casos ocurrió en lactantes. Y en lo global en comparación a años anteriores, tuvo su mayor actividad entre las semanas epidemiológicas 20 y 24, con la más alta incidencia conocida a la fecha, con gran impacto y sobrecarga de la red asistencial. • Característica del agente VRS es un virus ARN monocatenario. Es un mixovirus que pertenece al género Orthopneumovirus, familia Pneumoviridae. Exclusivo del ser humano. Se describen 2 grupos antigénicos principales, A (GA1 a GA7; SAA, NA1 y NA2) y B (GB1 a GB4; SAB1 a SAB3 y BA1 a BA10), con reactividad cruzada parcial, con múltiples genotipos dentro de cada grupo. Cuenta con una nucleocápside helicoidal y una envoltura lipídica donde se anclan 3 proteínas de membrana. 8 junio 2024. Volumen 23 - N°85
Glicoproteína G (variable): responsable de la adsorción a las células ciliadas de vías respiratoriasyde losneumocitos tipo1 (alvéolos). Su variabilidaddeterminael subtipoAoB. Ambos circulan de forma simultánea periódicamente, alternando sus proporciones. Proteína SH (small hydrophobic); canal iónico, que evita la apoptosis de las células infectadas. Proteína F de fusión (conservada): “el talón de Aquiles del VRS”; Responsable de la fusión entre la membrana viral y celular, produciendo los sincicios característicos y el ingreso viral a la célula hospedera del tracto respiratorio. Esta proteína es la diana predilecta para el estudio y desarrollodevacunas,anticuerposmonoclonales y antivirales, ya que es altamente conservada en ambos subtipos y cuenta con 6 sitios antigénicos (sitios de neutralización I, II, III, IV, V y Ø) que permiten inducir la producción de anticuerpos neutralizantes, siendo el Ø el más sensible al reconocimiento por inmunoglobulinas y el más antigénico. Los anticuerpos que se unen a la conformación de prefusión (PreF) resultan más potentes en neutralización y avidez. La proteína F cambia su configuración antes de la fusión (PreF) y después (PostF), como un resorte que se elonga. • Cuadro clínico El cuadro clínico varía en severidad y el grado de dificultad respiratoria comandará su manejo médico, intra o extrahospitalario. El VRS es el responsable demás del 95%de las Bronquiolitis. Clásicamente entre el 3er y 5to día de evolución de la infección presenta su mayor intensidad o gravedad. Es un virus que tras su infección no deja inmunidad duradera. 9 junio 2024. Volumen 23 - N°85 Fig. 1: Estructura viral Fig. 2: Esquema del cambio de estado de la Proteína F Prefusión a Postfusión y las modificaciones de los sitios antigénicos. Pediatr Infect Vaccine. 2023 Apr;30(1):1-1 Severidad Infección tracto respiratorio Superior Infección tracto respiratorio Inferior - Estornudos - Tos intensa - Congestión nasal - Sibilancias - Taquipnea - Rinorrea - Hipoxemia - Apnea - Bronquiolitis - Neumonía - Insuficiencia/Falla respiratoria - Tos escasa - Resfrío - Rinofaringitis
10 junio 2024. Volumen 23 - N°85 El mecanismo de transmisión se produce a través de gotitas (estornudos, tos) y contacto con fómites (persistenciaporvariashoras).Elperíodo de contagiosidad va desde 1 a 2 días previo al inicio de síntomas hasta 3 a 8 días, y en algunos casos puntuales como inmunosupresión, la excreción viral puede alcanzar hasta 4 semanas. • Tratamiento No existe tratamiento específico para la enfermedad producida por el VRS y el manejo se limita al alivio sintomático de forma ambulatoria y al sostén de la insuficiencia respiratoria en sus distintas modalidades cuando el paciente requiere de hospitalización. • Inmunoprofilaxis con anticuerpos Palivizumab,fueelprimeranticuerpomonoclonal humanizado, que actúa contra el antígeno del sitio II de la proteína F (PostF), aprobado por la FDA desarrollado por MedInmune, con una vida media de 20 días. El estudio IM-pact-RSV, publicado el año 1998 realizado en prematuros menores de 36 semanas o con displasia broncopulmonar mostró reducción del riesgo de hospitalización de 55%. En Chile existe este recurso garantizado para los prematuros extremos y/o menores de 1500grs y cardiópatas. Su alto costo y la necesidad de multidosis mensuales (5 dosis) impidió que se extendiera su administración a otros lactantes. A principio del año 2000, se estudió otro anticuerpo monoclonal potenciado, Motavizumab, también contra el antígeno del sitio II, buscando mayor efectividad en disminuir la tasa de hospitalización, sin embargo, no logró mejoras significativas y presentó mayores reacciones adversas, por lo que la FDA rechazó su licencia el 2010. Posteriormente se desarrolló Suptamuvab, anticuerpo monoclonal contra el sitio V, que en estudios de campo resultó efectivo solo contra infecciones por VRS subgrupo A, discontinuándose sus estudios posteriores. Desde el año 2018, se ha investigado el Clesrovimab, con actividad contra el sitio IV, y hasta la fecha, se siguen desarrollando estudios de fase IIb/III. En el año 2017 se fabrica Nirsevimab, MEDI8897, (Beyfortus ®), anticuerpo monoclonal kappa humanizado (IgG1 recombinante). Nirsevimab se une a un epítope altamente conservado en el sitio antigénico Ø de la proteína de prefusión para la cepas A y B. Inhibiendo el paso esencial de fusión de membrana en el proceso de entrada viral, neutralizando el virus y bloqueando la fusión célula – célula. Es 50 veces máspotentequePalivizumabyhasidomodificado para extender la semivida en suero. Sus principales ventajas consisten en corresponder a una inmunización pasiva que otorga protección rápida y directa. Una única
11 junio 2024. Volumen 23 - N°85 dosis intramuscular protege durante toda la temporada del VRS, al menos 6 meses, no hay inconvenientesenadminístralojuntoalasvacunas programáticas, y no inhibe la respuesta inmune natural del lactante al contacto con VRS. Nirsevimab, en dosis única, fue evaluado exitosamente en 3 robustos estudios clínicos, en más de 5.400 lactantes de 31 países. Dos estudios de eficacia en lactantes sanos (un estudio fase IIb en prematuros 29-35 semanas y el estudio fase III MELODY en prematuros tardíos y de término) más un estudio de seguridad y farmacocinética en lactantes con mayor riesgo de enfermedad grave (estudio fase II/III MEDLEY realizado en 2 cohortes; prematuros menores a 36 semanas y lactantes con enfermedad pulmonar crónica o cardiopatía congénita). Posee acorde a los estudios publicados, una eficacia de 76,8 % (IC 95%: 49,4-89,4) para prevenir infección respiratoria baja a 150 días de su administración, reduciendo las hospitalizaciones en cerca de un 85%. En Chile, la estrategia de inmunoprofilaxis con la administración de Nirsevimab recién iniciada (previo a la temporada de alta circulación viral), tiene como objetivo la prevención de la morbilidad grave y fallecimiento secundario a la infección por VRS en la población objetivo de mayor riesgo para entregar protección durante su primera temporada de VRS. Por indicación del lineamiento técnico operativo, la administración de Nirsevimab se inició el 01 de abril 2024, aplicándose en maternidades y unidades de neonatología, posteriormente en vacunatorios públicos y privados. Con una aceptación voluntaria, la cobertura fijada como meta es de 80% a nivel nacional. Se espera beneficiar a 160.000 recién nacidos y lactantes durante su primera temporada de alta circulación de VRS, sumado a otros 2.000 a 3.000 lactantes de alto riesgo (Ley Ricarte Soto) en su segunda temporada de VRS. Contraindicaciones • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes (L-histidina, hidrocloruro de L-histidina,hidroclorurodeL-arginina, sacarosa, polisorbato 80). • No constituye contraindicación estar cursando síntomas catarrales leves. • Se debe tomar precauciones en pacientes que pudieran tener trastorno de la coagulación o trombocitopenia dado que es un preparado intramuscular. Interacción con otros medicamentos o vacunas • Los anticuerpos monoclonales no suelen tener un potencial significativo de interacción, ya que no afectan directamente a las enzimas del Población objetivo 1.- Recién Nacidos 2.- Lactantes nacidos a partir del 01 de octubre del año 2023. En el caso que el tutor acuda de forma espontánea al vacunatorio y solicite inmunización, habiendo nacido hasta 15 días antes de 1 de octubre (fecha indicada por el lineamiento técnico) se autoriza la administración de Nirsevimab utilizando el principio de “oportunidad de inmunización” a fin de disminuir los riesgos. 3.- Lactantes previamente beneficiados por la Ley Ricarte Soto (LRS) para palivizumab, hasta los 24 meses de vida (según edad cronológica): • Prematuros menores de 34 semanas y seis días de gestación o <2500 grs. al nacer y su gemelo. • Lactantes con cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas no resueltas o cardiopatía cianótica secundaria a cardiopatía de alta complejidad. 4.- Lactantes nacidos a partir del 01 de abril 2023 con criterios de Edad gestacional de 32 a 34+6 y de 1500 grs. a 2500 grs.
12 citocromo P450 y no son sustratos de transportadores hepáticos o renales. • Se puede administrar concomitantemente con otras vacunas del programa de inmunizaciones (aplicar en sitios de inyección diferentes). Por sus características, no se espera que la inmunización pasiva contra VRS interfiera en la respuesta inmuneactivadeotras vacunascoadministradas. En ensayos clínicos, cuando se administró con otras vacunas en los lactantes el perfil de seguridad y reactogenicidad fue similar que cuando se administraban de forma aislada. Reacciones adversas • La reacción más frecuente descrita corresponde a la erupción o rash cutáneo leve (0,7%) que puede producirse hasta los 14 días de la inyección, también fiebre (0,6%) y reacciones en el sitio de punción (0,4%) dentro de la primera semana posterior. • Inmunoprofilaxis con vacuna Conunlargoy fracasadohistorialde investigación en vacunas, en agosto de 2023, la Unión Europea y la FDA aprobaron el uso en Estados Unidos y Canadá de Abrysvo (Pfizer), una vacuna bivalente de prefusión F del VRS, constituyéndose en la primera vacuna contra VRS para administración en embarazadas entre la semana 32 y 36 semanas de gestación, logrando en un ensayo clínico que incluyó a 18 países incluido Chile, la prevención de la hospitalización secundaria a infección respiratoria baja grave por VRS en un 81% en los primeros 3 meses y un 69% a los 6 meses de administración. Esta vacuna, motivó un alerta de la FDA, dado que en el grupo de embarazadas vacunadas existió un leve mayor riesgo de parto prematuro versus el grupo control (el ensayo incluyó embarazadas de 24 a 36 semanas de gestación). Así también, en mayo de 2023, la FDA aprobó Arexvy, vacuna para prevenir la infección por VRS en mayores de 60 años. Aunque los estudios tienen determinado el seguimiento por 3 años, ya en el primer año de un ensayo con 12.500 adultos enrolados, los datosmostraron una reducción en la población objetivo, de un 82,6% de Infección pulmonar por VRS y 94% la condición de gravedad. En este estudio hubo 10 pacientes con fibrilaciónauricular versus 4 enel grupoplacebo, además, en otro ensayo en que se administró en conjunto con vacuna influenza, hubo 2 casos de Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) y un caso de Guillain Barré, lo que motiva desde la FDA a un seguimiento de farmacovigilancia estricto en los inmunizados. Se encuentran en desarrollo, además, estudios para vacunas con virus VRS atenuado para uso en lactantes mayores de 6 meses, que podrían generar inmunidad activa y con respuesta de memoria. • Conclusiones - A nivel nacional, se dispone de una importante y segura herramienta para la inmunoprevención pasiva contra VRS en lactantes. - Corresponde a una estrategia costo efectiva y duradera en una temporada invernal. - De conseguir alta cobertura, es muy probable evidenciaruncambioepidemiológicosignificativo a loesperadoen“campañade invierno” tal ycomo la conocemos. - Se debe mantener la comunicación de riesgo, motivando a mantener y reforzar las medidas clásicas de prevención como lactancia materna, junio 2024. Volumen 23 - N°85
13 junio 2024. Volumen 23 - N°85 lavadodemanos y juguetes, y evitar exposiciónde lactantes pequeños a situaciones de riesgo. -Educar e informar a losequiposdesaludparasu promoción, y a la comunidad sobre esta nueva ventajosa estrategia estatal que entrega una adecuada equidad en salud. Ficha Técnica (MINSAL) NIRSEVIMAB Uso y dosificación Apariencia física Vía de administración Presentación Almacenamiento Reacciones adversas Contraindicaciones Coadministración con vacunas * Dosis única de 50mg para lactantes con peso corporal menor a 5 kg * Dosis única de 100mg para lactantes con peso corporal igual o mayor a 5 kg * Dos dosis de 100mg (200 mg total) para lactantes previamente beneficiados por la Ley Ricarte Soto (LRS) para palivizumab, hasta los 24 meses de vida durante la misma visita al vacunatorio. Jeringa precargada de vidrio, sin aguja * Presentación jeringa prellenada con 50mg (0,5ml) de Nirsevimab, con embolo morado * Presentación jeringa prellenada con 100mg (1ml) de Nirsevimab, con embolo celeste Mantener entre +2 a +8°C No congelar, no agitar no exponer al calor directo Proteger de la luz (conservar la jeringa precargada en envase secundario) Reacciones sistémicas: - Fiebre - Erupción cutánea Reacciones locales en sitio punción: - Dolor - Inflamación - Edema Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes Se puede administrar simultáneamente con vacunas programáticas y de campaña, en diferentes sitios de punción. No requiere intervalo de tiempo específico con otras vacunas. Solución transparente a opalescente No inyectar si el contenido esta turbio o presenta partículas extrañas Vía intramuscular
14 junio 2024. Volumen 23 - N°85 1.- Lineamientos técnicos operativos para la administración de anticuerpo monoclonal contra el virus respiratorio sincicial (VRS) Nirsevimab. Departamento de inmunizaciones, División de prevención y control de enfermedades. Subsecretaria de salud pública. versión marzo 2024. 2.- Zepeda J, Vásquez J, Delpiano L. Costos directos de infección respiratoria baja por VRS en menores de un año. Rev Chil Ped 2018;89, (4). 3.- Yun KW. Recent Advances in the Prevention of RSV in Neonates and Young Infants. Pediatr Infect Vaccine. 2023;30(1):1-11. 4.- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica Beyfortus. https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/1221689004/FT_1221689004.html.pdf 5.- Hammitt LL, Dagan R, Yuan Y, Baca Cots M, Bosheva M, Madhi SA, et al. Nirsevimab for prevention of RSV in healthy late-preterm and term infants. N Engl J Med. 2022;386(9):837–46. 6.- Bosheva M, Cabañas F, et al. Efficacy of nirsevimab against respiratory syncytial virus lower respiratory tract infections in preterm and term infants, and pharmacokinetic extrapolation to infants with congenital heart disease and chronic lung disease: a pooled analysis of randomised controlled trials. Lancet Child Adolesc Health. 2023 ;7(3):180-9. 7.- CAV-AEP, ago/2023 | Nirsevimab: dudas, preguntas y respuestas [v.1] | https://vacunasaep.org/ | @CAV_AEP 8.- Zifang Shang, Shuguang Tan, Dongli Ma. Respiratory syncytial virus: from pathogenesis to potential therapeutic strategies. Int. J. Biol. Sci. 2021, Vol. 17 9.- Novoa J, Lindemann B, Luchsinger V, Vargas S. Prevention of respiratory syncytial virus infection in infants. What has been done and where are we today? Andes Pediatr. 2023;94(6):672-80. Bibliografía:
• TEMA 2 • COMITÉ DE PROTECCIÓN A LA INFANCIA, HOSPITAL CLÍNICO SAN BORJA ARRIARÁN. Lorena Araya1, Vanessa Rainqueo2, Niscka Babaic3, Pamela Cuñado4, Soledad Celis5, Gigliola Cannoni6, Constanza Krautwurst7. (1) Trabajadora Social, Jefa Departamento Servicio Social HCSBA (2) Abogada, Encargada Jurídica HCSBA (3) Pediatra, Hospitalización Domiciliaria HCSBA (4) Pediatra, Servicio de Urgencia Infantil (5) Cirujana Infantil, HCSBA (6) Ginecóloga infantojuvenil (7) Matrona Chile Crece contigo Introducción Ante la necesidad de poder contar con mayores herramientas para enfrentar y abordar de mejor manera situaciones demaltrato infantil (en todas sus formas) a niños, niñas y adolescentes y en vulneración de sus derechos, surge la inquietud de un grupo de personas de nuestro hospital de conformar un comité con la finalidad de tener una visión multidisciplinaria y abordar estas situaciones de la forma más precisa, integral y oportuna, a fin de detener la vulneración que se identifica. Las personas que conformaron este comité en forma inicial fueron Lorena Araya (Jefa de servicio social), Vanessa Rainqueo (Abogada) y José Matteo (Psicólogo), quienes diseñaron en primera instancia la conformación y funciones del comité, también con la ayuda del equipo que conforma el comité del Hospital Calvo Mackenna, para luego contar con la aprobación bajo resolución del hospital, dando así forma a la visión multidisciplinaria, integrándose distintos participantes de especialidades pediátricas, en representación de cada Servicio que atiende población infanto-juvenil de nuestro hospital. La función del comité es realizar un análisis de los casos de maltrato de NNA y vulneración de derechos, y de esta manera poder tomar en conjunto las decisiones de la manera más adecuada, oportuna y resguardando en todo momento los derechos de los NNA. ¿Qué es maltrato infantil? Se define como cualquier forma de abuso o desatención que afecte a menores de 18 años. Abarca todo tipo de maltrato físico o afectivo, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercialodeotraíndolequevulnere los derechos del niño, niña o adolescente. El maltrato infantil ocurre como parte de un proceso, en el cual una persona ejerce un abuso de poder sobre unniño(a)o adolescente, de forma asimétrica, mediante manipulación psicológica, chantaje, engaño, fuerza o basándose en un vínculo de dependencia. Dentro de las formas de violencia (físico, psicológico, negligencia y sexual), el maltrato infantil y de adolescentes se reconoce como un problema de salud pública por la magnitud que muestran los distintos estudios y su impacto en la amenaza o alteración del desarrollo normal de quienes lo sufren. Magnitud del problema Entre los años 2006 y 2022 un total de 331.379 niños, niñas y adolescentes (NNA) han sido víctimas de algún tipo de abuso infantil; lo cual supone un promedio anual superior a las 19.000 denuncias. La cantidad de víctimas ingresadas anualmente oscila entre los 10.244 y los 39.933 NNA, siendo los años con más víctimas el 2019, 2021 y 2022, año que alcanza unmáximo histórico de denuncias, superando el umbral de las 30.000 denuncias anuales. En el año 2020-2021, se produjo una fuerte disminución en las denuncias debido a las restricciones de movilidad y 15 junio 2024. Volumen 23 - N°85
16 junio 2024. Volumen 23 - N°85 medidas sanitarias adoptadas en el contexto de la pandemia del COVID-19. ¿Qué es un comité de protección a la infancia? Corresponde al Conjunto de especialistas seleccionados para promover la correcta aplicación y fomentar el correcto uso de los protocolos y/o guías clínicas emanadas tanto desde la autoridad central como los protocolos propios de la institución, con el fin último de dar protección a los NNA que se atienden en un establecimiento. El objetivo es intervenir de forma coordinada, multidisciplinaria e integral en las situaciones de maltrato y/o abuso sexual que afecten a los NNA que reciban atención de forma hospitalaria y/o ambulatoria. DENUNCIA ¿Qué se entiende por denuncia? Es la acción de comunicar a los tribunales de justicia competentes del hecho de haberse tomado conocimiento de la comisión de un hecho o situación que revistiere caracteres de delito. ¿Ante quién puede realizarse la denuncia? Ante el Ministerio Público, Carabineros de Chile, Policía de Investigaciones, Gendarmería de Chile (cuando se trate de delitos cometidos en recintos carcelarios) o ante cualquier tribunal con competencia criminal (todos deberán hacerla llegar al Ministerio Público) y tribunales de familia. Objetivo de la denuncia: • Interrupción del maltrato. • Establecer condiciones de seguridad y de protección para NNA afectados, con el fin de iniciar la reparación de los efectos adversos de la violencia. • Iniciarel procedimientodesanciónparael autor del delito en tribunales penales. • Evitar situaciones de reiteración del delito (sea contra la víctima en cuestión, o respecto de otros). • Iniciar el procedimiento en el tribunal de familia para la restitución de derechos de la víctima. ¿Quiénes tienen la obligación de denunciar? • Los fiscales y empleados públicos, los delitos de que tomaren conocimiento en el ejercicio de sus funciones y, especialmente, en su caso, los que notaren en la conducta ministerial de sus subalternos. • Los jefes de Establecimientos hospitalarios o de clínicas particulares y, en general, los profesionales enmedicina, odontología, química, farmacia y de otras ramas relacionadas con la conservación o el restablecimiento de la salud, y los que ejercieran prestaciones auxiliares de ellas, quenotarenenunapersonaoenuncadáver señales de envenenamiento o de otro delito. ¿Qué es una “Medida de Protección”? Es un procedimiento especial que establece la normativa, tendiente a la protección de los derechos del NNA cuando éstos se encontraren amenazados o vulnerados, a fin de detener la vulneración y restituir los mismos. El procedimiento puede ser iniciado de oficio por el tribunal, requerimiento del NNA, padres, personas que lo tengan bajo su cuidado, establecimiento de educación, profesionales de la salud que trabajen en los servicios en que se
17 junio 2024. Volumen 23 - N°85 atiendan, Servicio de Mejor Niñez o cualquier persona que tenga interés en ello. Medidas cautelares Se pueden solicitar en cualquier momento para proteger los derechos del NNA. Dentro de las medidas cautelares, se encuentran las siguientes: • La entrega inmediata a los padres o a quienes tengan su cuidado legalmente. • Confiar el cuidado a una persona o a una familia en casos urgentes. • El ingreso a un programa de familias acogidas o centro de diagnóstico o residencia. • Disponer la concurrencia de los NNA, sus padres o personas a quienes tengan bajo su cuidado legal, a programas o acciones de apoyo u orientación conmiras a que puedan enfrentar las crisis por las que pudieren estar pasando. • Suspender el derecho de personas a mantener una relación regular y directa con el NNA. • Limitar o prohibir la presencia del ofensor al hogar común. • Limitar o prohibir la concurrencia del ofensor al lugar donde estudia al menor, así como a cualquier otro lugar donde éste permanezca o concurra habitualmente. • Internar al menor en un establecimiento hospitalario o psiquiátrico en cuanto se requiera los servicios que ofrecen y ello sea totalmente indispensable frente a una amenaza a su vida o a su salud. • La prohibición del niño de ausentarse del país. El comité de protección a la infancia diseñó un protocolo para facilitar los procesos de pesquisa y acciones a realizar. El protocolo explica cuándo debe sospecharse algún tipo de abuso infantil y como se debe proceder en esos casos. Para esto se plantean elementos de alerta que permiten plantear la sospecha tanto de maltrato infantil como de abuso sexual. Elementos de alerta Son situaciones que permiten fundar una sospecha de vulneración. Estos pueden ser de baja sospecha, es decir no son concluyentes, pero que amerita realizar una profundización en el diagnóstico generando una estrategia de búsqueda activa. Los elementos de alta sospecha son los que permiten plantear una hipótesis de maltrato infantil y al detectarse cualquiera de ellos debe realizarse una notificación inmediata ante el tribunal de familia y el ministerio público. (Tablas 1-4) Tabla 1 Alertas de baja sospecha de maltrato infantil • Intoxicaciones en menores de 9 años con productos químicos, estupefacientes y/o medicamentos. • Paciente con múltiples (>2) consultas de carácter traumático. • Accidentes intradomiciliarios repetidos. • Falta de adherencia a controles médicos y/o tratamientos médicos indicados. • Demora en consultar. • Paciente con lesiones (quemadura, fractura o hematomas) que consulta acompañado por terceras personas o sin la presencia de su tutor legal. • Presencia de equimosis múltiples al momento del examen físico en lugares no habituales (Por ejemplo: torso, orejas, retroauricular y/o cuello). • Fracturas en pacientes menores de 18 meses. • Quemadura con historia poco clara. • Quemadura solar en pacientes menores de 1 año. • Síndrome convulsivo reiterado, que encontrándose hospitalizado no presenta. • Compromiso de conciencia de etiología no precisada. • Síndrome apneico o “eventos breves resueltos e inexplicados” (BRUE) - previamente conocido como ALTE (Evento con aparente amenaza vital), reiterado que en situación de hospitalización no se presenta. • Enuresis / Encopresis secundaria. • Alteración brusca en el rendimiento escolar o comportamiento. • Deserción escolar. • Autoagresiones. • Ideación o intento suicida. • Fugas del hogar o del colegio. • Disfunción familiar con riesgo de agresión al NNA. • Consumo de alcohol y/o drogas en NNA. • Exposición a contenido sexual explícito. • Situación migratoria irregular sin documentos que comprueben su identidad.
18 junio 2024. Volumen 23 - N°85 Protocolo de actuación en caso de maltrato infantil En caso de tener elementos de alerta demaltrato infantil de baja sospecha se debe realizar una interconsulta a trabajo social anexo comité de protección a la infancia adjuntando un resumen clínico del paciente para que el caso sea evaluado en reunión en forma multidisciplinaria y pueda realizarse una profundización del caso para determinar si mantiene alerta de baja sospecha o hay antecedentes suficientes para tener alta sospecha de maltrato infantil. En el caso de ser baja la sospecha se mantendrá al niño/a en seguimiento, en caso de ser alta sospecha tendrá que plantearse, además del seguimiento pertinente, una notificación para tribunales de familia. FIGURA 1 En caso de presentarse elementos de alta sospecha de maltrato infantil se debe realizar en paralelo la denuncia pertinente a fiscalía y una interconsulta al comité de protección a la infancia. Clínicamente se debe decidir si el paciente puede ser manejado en forma ambulatorio o requierehospitalización. Recordar que en estos casos siempre debe existir una denuncia para poder realizarmedidas cautelares a través del tribunal de familia. FIGURA 2 Protocolo de actuación en caso de abuso sexual En estos casos también existirán alertas de baja y alta sospecha. En el caso de las primeras se debe realizar interconsulta a trabajo social anexo comité de protección a la infancia para que el caso sea evaluado en profundidad con equipo multidisciplinaria y se proceda a evaluar si amerita seguimiento o medidas en tribunales de familia. En el caso de alertas de alta sospecha se debe realizar la denuncia respectiva a carabineros e iniciar el protocolo de ASI (Agresión sexual infantil), que incluye exámenes, manejo profilaxis y derivación a especialistas, considerando hospitalizar si aplica. Luego de esto se debe hacer derivación al servicio médico legal y la respectiva denuncia a tribunales de familia. FIGURA 3 Tabla 3 Alertas de baja sospecha de abuso sexual • Genitorragia. • Vulvovaginitis que no responda a mejoras en los hábitos de higiene y/o tratamientos tópicos o que se presenten de forma reiterada. • Ureaplasma (+) en pre-púberes. • Gardnerella (+). • Presencia de Pthirus Pubis (cejas, pestañas, ropa). • Presencia de lesiones compatibles con Herpes tipo 1. • Infección urinaria a repetición descartando patologías de base. • Lesiones en zona ano-genital. • Fisuras anales no asociadas a constipación. • Juego sexualizado (Ej. imitación de coito, introducción de objetos en zona ano-genital, conducta masturbatoria). • Vocabulario sexualizado e impropio para la edad. • Encopresis / Enuresis secundaria. • Pesadillas y/o alteración del sueño de inicio reciente. • Alteración brusca en el rendimiento escolar o comportamiento. • Autoagresiones. • Ideación o intento suicida. • Niño(a) o adolescente que llega con regalos o dinero a la casa sin motivo aparente. • Fugas del hogar o del colegio. Tabla 4 Alertas de alta sospecha de abuso sexual • Infección por Neisseria Gonorrhoeae (vaginal, anal o faríngea). • Infección por Treponema Pallidum. • Infección por Chlamydia trachomatis. • Presencia de Trichomonas Vaginalis. • Condilomas (descartando transmisión vertical). • Presencia de lesiones compatibles con Herpes tipo 2. • VIH (+) más allá de periodo neonatal, descartada la transmisión vertical o contaminación con objetos cortopunzantes. • Embarazo. • Espermios en las muestras tomadas directamente del cuerpo de un niño/a. • Relato del niño, niña o adolescente. • Envío de imágenes de connotación sexual por medios tecnológicos.
19 junio 2024. Volumen 23 - N°85 Figura 3: Protocolo de abuso sexual infantil Figura 1: Protocolo de maltrato infantil elementos de baja sospecha Denuncia a Carabineros (4 ta Comisaría) N° de contacto: 22 922 3790 Denuncia a PDI Protocolo de Agresión Sexual Aguda (ASI) Derivación a SML o unidad clínica FORENSE Denuncia a Tribunales de familia y/o Fiscalía por solicitud de medida de protección Sugerir medida cautelar y/o ingreso N° de contacto: 134 Hospitalizar si aplica • Exámenes • Manejo profilaxis • Derivación a especialistas • Derivación Comité Protección de Infancia AGRESIÓN SEXUAL INFANTIL Análisis multidisciplinario y profundización del caso ALTA NOTIFICACIÓN BAJA Seguimiento Seguimiento (APS o especialidad) Actuación en medidas cautelares en Tribunal de Familia ELEMENTOS DE ALERTA DE BAJA SOSPECHA DE MALTRATO Figura 2: Protocolo de maltrato infantil elementos de alta sospecha HOSPITALIZAR INTERVENCIÓN AMBULATORIA ALERTA DE ALTA SOSPECHA DE MALTRATO O ABUSO SEXUAL INFANTIL Interconsulta a Comité de Protección de Infancia + Resumen Clínico Interconsulta a Comité de Protección de Infancia Denuncia a Fiscalía y solicitud de Medida de protección Recopilación de antecedentes Actuación de medidas cautelares a Tribunal de familia IC vía Florence a trabajo social
20 junio 2024. Volumen 23 - N°85 - Constitución Política de la República. - Convención Internacional de los Derechos del Niño, Niña o Adolescente. - Código Procesal Penal. - Estatuto Administrativo, N°18.334. - Guía Clínica: Atención de Niños, Niñas o Adolescentes Menores de 15 años, víctimas de Abuso Sexual, MINSAL UNICEF, 2011. - Guía Clínica: Detección y primera respuesta a Niños, Niñas o Adolescentes víctimas de maltrato por parte de familiares o cuidadores, MINSAL 2013. - Ley Orgánica Constitucional de bases generales de la Administración del Estado, Ley N° 18.875. - Código Penal. - Ley de Maltrato y aumenta la protección de personal en situación especial, Ley N° 21013. - Ley N°19.617 modifica el Código Penal, Código de procedimiento penal y otros cuerpos legales en materias relativas el delito de Violación. - Ley N°20.066 de Violencia Intrafamiliar. - Ley N°19.968 Ley que crea los Tribunales de Familia. - Ley N°21.057 que regula las entrevistas grabadas en video y otras medidas de resguardo a menores de edad víctimas de delitos sexuales. - Manual Clínico para servicios de atención primaria de urgencia, Subsecretaría de Redes Asistenciales, 2008. Bibliografía:
21 junio 2024. Volumen 23 - N°85 Notas: Fecha:
22 junio 2024. Volumen 23 - N°85 Notas: Fecha:
www.savalcorp.com Material promocional exclusivo para médicos cirujanos y químicos farmacéuticos. Información completa para prescribir disponible para el cuerpo médico en www.savalcorp.com y/o a través de su representante médico. Para reportar una sospecha de Reacción Adversa a Medicamento de algún producto comercializado por Laboratorios SAVAL, ingresar a: www.savalcorp.com/farmacovigilancia/ o contactarse al e-mail: farmacovigilancia@savalcorp.com
W4529 / 06-2024 Material promocional exclusivo para médicos cirujanos y químicos farmacéuticos. Información completa para prescribir disponible para el cuerpo médico en www.savalcorp.com y/o a través de su representante médico. www.savalcorp.com Colaboración Biomédica SAVAL centro.saval.cl savalcorp.com CENTRO SAVAL VIRTUAL CENTRO SAVAL SEDES Regiones Regiones Santiago Santiago Toda una red de apoyo al profesional de la salud Auditorios y salas de reuniones Bases de datos de nivel mundial Una red de centros a lo largo del país Atención profesional especializada en búsqueda de información científica Artículos y libros a texto completo Iquique Antofagasta La Serena Viña del Mar Hospital Clínico FUSAT Talca U. Católica del Maule Concepción Temuco Puerto Montt Manquehue Clínica Indisa Clínica Santa María Hospital Calvo Mackenna Hospital FACh Hospital Regional de Arica y Parinacota Clínica El Loa Maxilofacial de Chile Hospital Las Higueras Clínica MEDS Hospital Comunitario Tiltil San Bernardo - CMES Hospital Base de Valdivia Hospital Base de Osorno SS Reloncaví SS Magallanes Hospital Barros Luco T. Hospital del Trabajador ACHS Clínica RedSalud Vitacura Clínica Vespucio Clínica Bupa Clínica U. de los Andes Planta Farmacéutica SAVAL Certificada según normas internacionales Laborator ios SAVAL, con tecnología farmacéut ica de vanguardia 100% GMP
RkJQdWJsaXNoZXIy MTYwMjk1