BOLETÍN HTA

HIPERTENSIÓN / 2018 / VOL. 23 39 Refuerza que cuando se inicia la terapia farmacológica con un solo fármaco, se debe considerar principalmente las comorbilidades (p. ej., ICC, ERC), en las cuales se indican clases específicas de antihipertensivos. En el estudio ALLHAT, estudio con mayor número de pacientes que comparó fármacos de primera línea, clortalidona (diurética de tipo tiazida) fue superior al amlodipino (BCC) y lisinopril (iECA) en la prevención de la ICC (14) . Además, IECA fueron menos efectivos que los diuréticos tiazídicos y los BCC en la reducción de la PA y en la prevención de los ACV(15) (Tabla 6). En el mismo estudio, se demostró además que: a) En pacientes de raza afroamericana, los iECA también fueron notablemente menos efectivos que los BCC en la prevención de la ICC y en el prevención de ACV (14,15) . b) Los bloqueadores alfa adrenérgicos no deben usarse como terapia de primera línea para la HTA porque son menos efectivos para la prevención de ECV que otros agentes de primera línea, como los diuréticos tiazídicos (16) . En los pacientes de raza afroamericana, los diuréticos tiazídicos (especialmente clortalidona) o BCC son la mejor opción inicial para la terapia con un solo fármaco. Se ha demostrado que los BCC son tan efectivos como los diuréticos tiazídicos para reducir todos los eventos de ECV, con excepción de la ICC, y en consecuencia, los BCC son una buena alternativa para la terapia inicial cuando no se toleran los diuréticos tiazídicos. Los ARAII pueden tolerarse mejor que los iECA en pacientes afroamericanos, con menos tos y angioedema, pero según la limitada experiencia disponible no ofrecen una ventaja comprobada sobre los iECA en la prevención de ACV o ECV. Finalmente, la Guía menciona que la mayoría de los metanálisis, aunque no todos, así como el estudio ALLHAT sugieren a los diuréticos tiazídicos, especialmente clortalidona, como la opción más óptima como terapia de primera línea. Se recomienda como tratamiento inicial el uso de combinaciones de 2 fármacos en HTA grado 2 o cuando los niveles de PAS o de PAD estén por encima de 20/10 mmHg, de los valores objetivos (CR I. NdeE C-OE). En la práctica, esta recomendación supone el inicio de tratamiento combinado en todos los pacientes con cifras de PA por encima de 160/100 mmHg, o en caso de considerar un objetivo de PA < 130/80 mmHg, con cifras por encima de 150/90 mmHg. Aunque no existe ningún ECCA con eventos CV que haya comparado iniciar terapia con 1 versus 2 fármacos, se prefiere en estas situaciones ya que se requiere una normalización más rapida de la PA. Por otro lado, estudios longitudinales han demostrado una mayor tasa de control de la PA y mayor adherencia, cuando se inicia el tratamiento con terapia combinada. Las combinaciones consideradas más adecuadas son las de IECA o ARAII con diurético tiazídico o BCC, aunque existen más evidencias para la combinación de IECA o ARAII con diurético tiazídico (Figura 3). Tabla Nº 6 Tasas de Eventos CV a 6 años en el estudio ALLHAT Eventos Amlodipino Lisinopril Clortalidona C vs. L C vs. A L vs. A IAM 11,3% 11,4% 11,5% NS NS NS Mortalidad total 16,8% 17,2% 17,3% NS NS NS ACV 5,4% 6,3% 5,6% 0.02 NS 0.003 ICC 10,2% 8,7% 7,7% 0.001 0.001 0.007 ECV combinada 32% 33,3% 30,9% 0.001 NS 0.047