BOLETÍN HTA

HIPERTENSIÓN / 2018 / VOL. 23 40 Por otro lado, se insiste en la conveniencia de combinar fármacos con distinto mecanismo de acción y de evitar la combinación de IECA y ARAII o cualquiera de éstos con inhibidores directos de la renina (CR III. NdeE A). Al iniciar tratamiento con un bloqueador del eje renina-angiotensina-aldosterona o con diuréticos, se recomienda comprobar la función renal y electrolitos plasmáticos (sodio y potasio) en 2 a 4 semanas de iniciado el tratamiento. La Guía europea ESC/ESH 2018 recomienda como fármacos de primera línea a cualquiera de las 5 familias de fármacos antihipertensivos: diuréticos tiazídicos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII), bloqueadores de los canales de calcio (BCC), y beta bloqueadores (BB), basado en que el efecto benefico se debe principalmente al descenso de la PA. La Guía europea defiende los BB basado en el meta-análisis de Law y col (17) , en contraste con la Guía americana que desestiman su uso como terapia de primera línea, basadas principalmente en los resultados de los estudios ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) (18) y LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) (19) , En el meta-análisis de Law y col, se ha objetivado que la terapia iniciada con BB es igualmente efectiva que las otras cuatro familias de fármacos antihipertensivos más utilizadas en la prevención de eventos coronarios y es altamente efectiva en prevenir complicaciones CV en pacientes con IAM reciente y aquellos con insuficiencia cardíaca. Sí se ha descrito una discreta menor efectividad de los BB en relación a prevención de ACV en población sin enfermedad CV establecida. Analizando dicho meta-análisis, en estudios de los fármacos más recomendados versus placebo, la reducción en la incidencia de ACV fue menor en aquellos con BB versus las otras cuatro familias de fármacos, lo cual también se observa en el análisis de estudios comparativos de drogas. Esta baja eficacia de los BB puede ser explicada por una menor capacidad para bajar la PA central (20) y en retardar o regresar la HVI. En la mayoría de los estudios en HTA con BB se ha utilizado atenolol, faltando información con otros beta bloqueadores más selectivos tales como bisoprolol, carvedilol y nebivolol. No obstante, en forma consistente los ECCA diseñados con el propósito de determinar si la reducción de riesgo cardiovascular es mayor con alguna familia de fármacos antihipertensivos por sobre la magnitud de reducción de la PA han confirmado que lo prioritario es bajar la PA. En consecuencia, esta guía reconoce que los BB previenen menos de los AVC, pero también señala que los BCC previenen menos la ICC, que los otros fármacos antihipertensivos. Pero que en general, en la prevención de eventos CV mayores y mortalidad son todos similares. Al igual que la Guía americana, menciona que ciertos fármacos antihipertensivos se deben preferir en ciertas situaciones clínicas, así como algunos fármacos tienen también determinadas contraindicaciones y precauciones (Tabla 7). Figura Nº 3 Combinaciones de fármacos según guía americana AHA/ACC 2017 IECA o ARAII Tiazídicos BCC