BOLETÍN HTA

HIPERTENSIÓN / 2018 / VOL. 23 47 La Guía ESC/ESH 2018 le indica al clínico que es gravitante considerar en su práctica clínica el “concepto de adherencia” e intentar pesquisar a aquel paciente poco adherente y las barreras que motivan dicha falta de cumplimiento; junto como también el incorporar los algoritmos simplificados propuestos. Estas recomendaciones se reiteran a lo largo de todo el manuscrito de la guía, debido al gran reto de considerar objetivos terapeúticos de presión más bajos y exigentes. Las barreras para lograr una adecuada adherencia son múltiples y se asocian con: actitud del médico, creencias del paciente, tolerabilidad a los fármacos, cuan compleja es la prescripción, sistema de seguro de salud, etc. Todo esto tiene que ser analizado en los controles médicos para identificar las posibles barreras. A pesar de lo anterior, se insiste en que debe alentarse al paciente a hacerse “responsable” de su salud CV y no seguir el equipo médico un patrón paternalista. A la luz de lo anterior, la guía menciona que hay varios métodos disponibles para analizar adherencia, siendo la mayoría indirectos e inexactos; siendo el más preciso el análisis de detección del fármaco en orina o en sangre. La guía europea recomienda estos análisis, lo cual es entendible ya que la mayoría de los estudios en esta área han sido realizados en laboratorios del Reino Unido. El método utilizado es una espectometría de masas con cromatografía en tandem de alta resolución, la cual se usa habitualmente para análisis toxicológico forense. Se utiliza una muestra de sangre u orina, con un total de 5 a 10 ml de orina recolectada, se puede detectar la presencia o ausencia de alrededor de los 40 antihipertensivos más prescritos (16) . Estos análisis se describen útiles en la detección de falta de adherencia y en la optimización del control de la PA (17) . Para nuestra población es implanteable considerar en la práctica clínica la detección bioquímica. Siguen siendo la aplicación de cuestionarios lo más económico y alcanzable a nivel local, opción que para Williams y col sobreestiman la adherencia (11) . Guía ACC/AHA 2017 La Guía ACC/AHA 2017 de HTA también incorpora dentro de sus enunciados el concepto de adherencia farmacológica, sin embargo mi impresión es que no logra transmitir conceptos categóricos como su contraparte europea. Las recomendaciones específicas para esa área son dos. La primera recomendación es que en hipertensos adultos es recomendable una dosis al día en vez de dosis múltiples para mejorar la adherencia farmacológica (Indicación clase I con nivel de evidencia B-R), y la segunda, que el uso de píldoras combinadas más que componentes individuales libres son más útiles para optimizar adherencia (Indicación clase II-a con nivel de evidenica B-NR) (18) . Aunque la idea es similar a la guía europea, no logra transmitir el mensaje de “1 píldora” de forma tan didáctica y directa como ésta, posiblemente porque las figuras no son tan elocuentes. Llama también la atención las escasas referencias seleccionadas para estas dos recomendaciones, distintas a la otra guía comentada. La primera recomendación se fundamenta principalmente en el estudio clásico de Claxton y col, que no analiza específicamente adherencia a fármacos antihipertensivos, puesto que incorpora un amplio arsenal terapéutico. Igualmente es una referencia útil ya que objetiva que el cumplimiento declina significativamente con el número creciente de dosis diarias. Así, 1, 2, 3 y 4 dosis diarias, se correlacionan con una adherencia de un 79%, 69%, 65%, y 51%, respectivamente (19) . El otro estudio referenciado de Iskedjian y col, con medicación exclusiva antihipertensiva, confirma que la adherencia a una sola dosis díaria es significativamente más alta versus dos veces al dia (92 % y 87 %) (20) . Al igual que en la guía europea, Whelton y col mencionan lo primordial que es la adherencia farmacológica para el control de la PA, por lo cual se debe interrogar al paciente sobre cumplimiento entre los 3 a 6 meses de iniciada la terapia y luego en el transcurso de la vida. Para esta detección se recomienda la contabilidad de píldoras y/o solicitud de registro de adquisición en farmacia, como también a través de aplicación de autoreportes y cuestionarios. Lo que llama la atención es que no se menciona al conocido cuestionario de Morinsky-Green-Levine el cual se recomienda aplicar en nuestros consultorios (21,22) , sino a la Escala Hill-Bone de Cumplimiento de Terapia de Presión