BOLETÍN HTA

7 Boletín Hipertensión VOL 23. 2019 / 4 - 8 Un Análisis sobre el Estudio HOPE-3: Esperanza o Decepción fueron principalmente una población de bajo riesgo CV, como lo comenta Cushmam y Goff en la editorial asociada a su publicación en el New England Journal of Medicine (10). Estratificar a un hombre de 56 años con sólo una relación de cintura/cadera ≥ 0.90 y/ o con un colesterol HDL < 40 mg /dL como riesgo CV inter- medio es inadecuado. Esta apreciación se confirma con la baja tasa de eventos CV que se observaron en el trascurso de los casi 6 años del estudio. Así, adver- timos que en la selección de los participantes existió una ausencia de ¨carga¨ de factores de riesgo CV que amplifique el riesgo, junto con un porcentaje bastante bajo de factores de riesgo CV mayores asociados a alto riesgo atribuíble (ej: tabaquismo ¨activo¨ o colesterol LDL elevado). Un posible error en el diseño del estudio fue no considerar dentro de los criterios de inclusión una determinación precisa de la puntuación de riesgo CV que avalara la incorporación de cada participante como riesgo intermedio. Situación que sí ocurrió en el estudio SPRINT, donde se incorporó como criterio de inclusión un score de Framingham ≥ 15% (9). Es muy curioso como en el manuscrito del HOPE 3 se hace referencia a que la población calificaba en riesgo CV intermedio, basándose en el criterio del INTERHEART Risk Score (IRS) promedio de los participantes de 14,5 puntos en la visita inicial. Lamentablemente, esta pun- tuación no es muy reconocida a diferencia del score de Framingham, y en lametodologíano sehace referencia a esta puntuación de riesgo, mencionándose tan sólo una referencia. Revisando ésta, existirían variantes del IRS que incluyen condiciones de riesgo CV alternativas (ej: síntomas depresivos, hábitos alimentarios) que no son parte de este estudio, y una IRS modificada que sí incorpora FR tradicionales (11). Finalmente, en las ta- blas suplementarias se advierte un sub-análisis de la población por terciles de IRS, que objetiva para el lector la dispersión de puntaje y que hubo participantes que calificaron de bajo y de alto riesgo CV. Es inesperado que un estudio de esta envergadura que pretendía es- tudiar población de riesgo intermedio no haya aportado información más precisa al respecto, ni hecho un aná- lisis con puntuaciones internacionalmente reconocidas como las escalas de Framingham o la estratificación europea SCORE (12,13). Otra posible explicación para los resultados del estudio HOPE 3, es la discreta diferencia de PAS y PAD entre las ramas del estudio, de tan sólo 6 y 3 mmHg, respectivamente entre el grupo activo y placebo. Los autores esperaban una reducción en la PAS de 10 a 12 mmHg, para conseguir una reducción de riesgo relati- vo de 30% en eventos CV mayores. Así en el protocolo se detalla que el descenso de presión arterial esperada con candesartan era de 14/8 mmHg en hipertensos y de 10/6 mmHg en normotensos basado en estudios internacionales (14,15). En el estudio HOPE 3, el des- censo de PAS promedio fue de 10 mmHg y de PAD de 5.7 mmHg acorde a lo esperado en normotensos. Por lo anterior, no comparto las críticas de Cushman & Goff, sobre una inadecuada elección de los fármacos y sus respectivas dosis; puesto que candesartan es un bloqueador del receptor de angiotensina 2 utilizado en múltiples estudios clínicos, potente y con una relación pico-valle cercana al 80% (16). La dosis de 16 mg co- rresponde a la mitad de la máxima dosis recomenda- da por el fabricante, y me parece una dosis más que prudente para un estudio que no consideraba como requisito la hipertensión arterial (17). En relación a la adición de 12.5 mg de hidroclorotiazida, mi opinión es que es una terapia diurética eficiente y utilizada como primera línea en la mayoría de las combinaciones. Las apreciaciones de que se hubiesen observado resulta- dos positivos si se hubiese utilizado clortalidona pare- cen desmedidas (10). Por otra parte, es bueno recordar que en el estudioHOPE hubo unamínima diferencia de PAS/PAD, de 3 y 1mmHg entre ambas ramas al térmi- no del estudio, y logró una disminución significativa de eventos CV en población de alto riesgo. De este modo aunque en el estudio HOPE 3 la diferencia de presión entre grupos fue reducida, podría haber sido suficiente para evidenciar beneficio si la población hubiese tenido unmayor riesgoCV de base, o el seguimiento se hubie- se prolongado en el tiempo. Otros factores a considerar para analizar la dis- creta diferencia de presión arterial entre ambas ramas son: ladiscontinuaciónpermanente (DP), la adherencia farmacológica (AdF), y el uso de ¨otros¨ antihiperten- sivos fuera del protocolo. La DP fue de ≈25% sin dife- rencia significativa entre ambas grupos; sólo fue más común la DP secundaria a hipotensión ortostática y mareos en el grupo activo vs placebo (3.4% vs 2.0%, p < 0.001) En la Figura 1 se muestra la AdF y el uso de otros antihipertensivos entre ambos grupos. La AdF antihipertensiva en el mundo real es de alrededor del 60%, sin embargo en los estudios clínicos controlados, ésta es mejor debido al exigente control y seguimiento de los pacientes. En el estudio HOPE 3 la AdF al térmi- no del estudio osciló en un 75%, similar a la del primer estudio de igual nombre, y algo menor al estudio ALL- HAT -rama clortalidona y rama amlodipino- donde la AdF fue cercana al 80%. Por último, sí hubo diferencia