21 Boletín Hipertensión VOL 25. 2021 / 20 - 25 Hiperaldosteronismo Primario estado de hiperaldosteronismo es lo mismo. Por un lado, existe aquel adaptativo y necesario para mantener la presión arterial y homeostasis del potasio, mientras que en el otro extremo, encontramos el exceso de aldosterona inapropiado en escenarios de exceso de sal y expansión de volumen. Este resulta ser patológico y es el causante del síndrome que genera hipertensión arterial y daño cardiovascular. El insulto inicial en HAP es el desarrollo de uno o múltiples focos de secreción autónoma de aldosterona en una o ambas glándulas suprarrenales. Así, la secreción de aldosterona es independiente de renina y angiotensina II (AII). En ausencia de AII, la reabsorción tubular proximal de sodio disminuye, permitiendo una mayor oferta al nefrón distal sensible de aldosterona. En este contexto, la aldosterona interactúa con el receptor de mineralocorticoide (MR) en las células principales aumentando la reabsorción de sodio mediante el canal ENaC. Para mantener la electroneutralidad, se excreta iones hidrógeno y potasio, resultado en hipokalemia y alcalosis metabólica. El aumento de la reabsorción de sodio arrastra agua resultado en expansión de volumen isotónica, aumentando la filtración glomerular e induciendo un ciclo vicioso de entrega y reabsorción de sodio. Este ciclo genera daño endotelial e hipertensión arterial, pero también altera la autoregulación renal, cerebral, daño cardiaco (fibrosis), síndrome metabólico y diabetes independiente del nivel de presión arterial mediado por efecto directo de aldosterona (8). Etiología Clásicamente se ha descrito como principales causas de HAP la hiperplasia idiopática bilateral en 60-70%, adenoma productor de aldosterona (APA) o síndrome de Conn en 30% y <5% carcinoma suprarrenal y HAP familiar (8). Sin embargo, los conocimientos en genética y patología de la última década han esclarecido el trasfondo de estas alteraciones. A lo largo de la edad, la zona glomerulosa se vuelve discontinua y mayores cantidades de aldosterona son producidos por “clusters” de células productoras de aldosterona (APCCs), reconocidos a la inmunohistoquímica por elevada expresión de aldosterona sintasa (CYP11B2). Gran parte de los APCCs albergan variantes patogénicas somáticas driver de aldosterona, principalmente en los genes CACNA1D y ATP1A1 (9). Por otro lado, el estudio genético y epigenético de los APA ha identificado variantes patogénicas en hasta 88% de estos tumores (principalmente en el gen KCNJ5) (10) e hipometilación global de islas CpG comparado al tejido adrenal normal, lo cual se asocia a mayor expresión de CYP11B2 (11). Finalmente, se han descrito 4 formas de hiperaldosteronismo familiar; el tipo 1 (HF-I), el tipo 2 (HF-II), el tipo 3 (HF-III), y recientemente el tipo 4 (HF-IV), los cuales difieren en sus formas de presentación y bases genético moleculares. El HF-I es causado por una recombinación desigual entre los genes que codifica para la 11b-hidroxilasa (CYP11B1) y la CYP11B2, resultando en un gen quimérico, el cual tiene actividad aldosterona sintasa pero es regulado por ACTH, y por tanto, suprimible con glucocorticoides. En la actualidad este test genético se encuentra disponible en nuestro país y se recomienda en HAP <20 años o con historia familiar de HAP o accidente cerebrovascular <40 años. El HF-II es clínicamente indistinguible del HAP esporádico y presenta una herencia dominante autosómica. La variante patogénica en el canal de cloro CLCN2 parece ser responsable de todos o la mayoría de los casos clasificados como HF-II. El HF-III es una forma autosómica dominante de hiperaldosteronismo causada por una variante patogénica en el gen KCNJ5, el cual codifica para un canal selectivo para el ion potasio (GIRK-4). Este cuadro se caracteriza por niveles elevados de aldosterona plasmática (AP), ARR y 18-hidroxicortisol. El FH-IV recientemente reportado, corresponde a una variante patogénica de línea germinal en los canales de calcio CACNA1D (12). Aproximación clínica Las guías de práctica clínica actuales recomiendan “indicaciones clásicas” para iniciar el tamizaje de HAP utilizando la razón aldosterona/renina (ARR). Estas son: hipertensión arterial severa y/o hipokalemia, hipertensión en presencia de masa adrenal, apneas del sueño, o historia personal y familiar sospechosa de inicio precoz (<30 años) 1 (Fig. 1). En este contexto, una AP muy elevada (>15 ug/dL) con renina suprimida y ARR>30 son altamente sugerentes de HAP, sin embargo, esta estrategia ha demostrado dejar de lado gran parte del espectro de la enfermedad. Perder casos de HAP conlleva un riesgo de mayor morbilidad y exceso de costos relacionados enfermedad cardiovascular, por lo que en los últimos años se han propuesto nuevas indicaciones ampliadas de tamizaje (13) (Figura 1).
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