24 Boletín Hipertensión VOL 25. 2021 / 20 - 25 Hiperaldosteronismo Primario caso deben utilizarse antagonistas de ENaC, como amiloride o triamterene (2,12). Manejo El manejo de estos pacientes debe discutirse en un equipo multidisciplinario de endocrinólogos, radiólogos y urólogos. Posterior a la confirmación bioquímica o terapéutica, se debe realizar un TAC abdomen para precisar la causa del HAP. Según el resultado, las guías de la Endocrine Society recomiendan el muestreo de venas suprarrenales para probar lateralización del HAP y posterior candidatura a resolución quirúrgica (1). Sin embargo, en nuestro grupo sugerimos realizarlo solamente en casos de adenomas bilaterales con intención de cura quirúrgica, considerando la baja disponibilidad y/o experiencia del procedimiento en nuestro país y el riesgo de hemorragia suprarrenal. De forma similar, un estudio randomizado mostró similares tasas de cura bioquímica al comparar cateterismo venoso con TAC abdomen y que la mayoría de los errores de esta última estrategia ocurren en la detección de hiperplasias unilaterales y no en pesquisar la lateralidad funcional en presencia de adenoma (16). Por otro lado, el mayor estudio clínico realizado de suprarrenalectomía en APAs (PASO Study), evidenció tasas de cura bioquímica que alcanzaron el 95%; pero solo un 50% logró normalizar PA, enfatizando que el diagnóstico precoz del HAP evita el daño cardiaco y vascular asociado (17). Si no puede realizarse el test confirmatorio y la respuesta a la prueba terapéutica es favorable, sugerimos mantener el tratamiento antihipertensivo con antagonistas del MR (Fig. 2). Este receptor es ubicuo, por lo que el objetivo del tratamiento no debe dirigirse solo a normalizar la presión arterial, si no que también a normalizar renina. Esto ha sido confirmado por un estudio retrospectivo en que aquellos pacientes que lograron normalizar renina tenían un curso clínico similar a hipertensos esenciales (18). Sin embargo, los que persistían con renina suprimida bajo tratamiento, tenían una mayor incidencia de eventos cardiovasculares. De esta manera, la mayoría de los pacientes con hipertensión hiporreninémica debiera recibir antagonistas del MR, ya que corrige la alteración fisiopatológica inicial. Esto ha sido demostrado en el estudio PATHWAY-2, en que espironolactona fue superior a doxazosina y bisoprolol en hipertensión resistente, donde los niveles de renina predicen la respuesta (19). Los fármacos disponibles en Chile son espironolactona y eplerenona. Espironolactona además de antagonizar el MR, bloquea el receptor de andrógenos, lo que limita su uso en hombres por las manifestaciones clínicas de hipogonadismo. Eplerenona es un antagonista específico del MR, la dosis de inicio es 50 mg al día, con un máximo de 200 mg al día. Dentro de los efectos adversos se describe hiperkalemia dependiendo de la dosis y alteración de la función renal. Finalmente, resulta prometedora la llegada de finerenona a nuestro país, un antagonista no esteroidal del receptor de mineralocorticoides 10 veces más potente que eplerenona. Tendría menor incidencia de hiperkalemia y ha demostrado su utilidad en disminuir albuminuria en nefropatía diabética (14). Conclusiones Nuestro conocimiento del HAPha progresado sustancialmente respecto a sus orígenes y su prevalencia, condición que una vez fue considerada una rara causa neoplásica de hipertensión adrenal. Este dogma anticuado debe ser reemplazado por una causa común y reconocida de hipertensión primaria y un contribuyente mayor a la enfermedad cardiovascular que se manifiesta con alta frecuencia en un amplio espectro de fenotipos leves a severos. Resulta imperioso generar una mayor conciencia de esta condición para tamizar con mayor facilidad y facilitar la implementación de estrategias terapéuticas capaces de mitigar las consecuencias adversas del exceso de aldosterona.
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