NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2020; 15 (4): 429 - 483 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 456 Consenso chileno para la atención integral de niños y adultos con fibrosis quística 4. Aporte de las enzimas pancreáticas: • Por vía oral: 50% dosis al inicio de la NE y 50% dosis a la mitad de la infusión. • Por sonda: cuando no sea posible la ingesta de enzimas por boca y la NE sea continua (mayor a 1 hora) se puede administrar la dosis proporcional de enzimas disueltas en 2 ml de bicarbonato de sodio al 8,4% (precaución con la dosis de bicarbonato), cada 4 horas. • Se ha desarrollado recientemente un dispositivo que con- tiene enzimas, para ser conectado a continuación de la sonda de bajada, antes de la conexión a la ostomía. Re- quiere de un flujo enteral mínimo. Sin embargo, aún no está ampliamente disponible en el mercado. • Monitorización de glicemia capilar durante la infusión: importante de considerar en estados previos a CFRD (Diabetes asociada a Fibrosis Quística) no en forma ruti- naria. Contraindicaciones para realizar una gastrostomía • Absolutas: Que sea una medida terapéutica despropor- cionada, que exista una alteración anatómica que impo- sibilite el paso del endoscopio hasta el estómago (en téc- nica endoscópica), infección activa de la pared anterior del abdomen, • Hipertensión portal con várices gástricas que lo impidan, rechazo del paciente o del cuidador. • Relativas: hepatomegalia, ascitis, hipertensión portal. 7.9 NUTRICIÓN PARENTERAL Y OTROS (125) La nutrición parenteral es un soporte nutricional eficaz para mejorar el estado nutricional, pero su uso es ex- cepcional, y se limita a situaciones clínicas especificas en las cuales no pueda usarse la vía enteral o ésta sea insuficiente. En general se utiliza por plazos cortos o medianos: cirugías, trasplante de pulmón o hígado, síndrome de intestino corto. Otros • Estimulantes del apetito: Se ha demostrado ganancia de peso temporal con ciproheptadina. El nivel de evidencia es escaso. • Anabólicos: el uso del acetato de megestrol no se re- comienda de rutina, dado que tiene importantes efectos colaterales. • Hormona de crecimiento: podría tener aplicación en un grupo seleccionado de niños de edades mayores. 7.10 MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO La hospitalización de un paciente con FQ general- mente ocurre en el contexto de una exacerbación, por lo que es un período de riesgo nutricional que puede conducir a una malnutrición o agravarla, con deterioro de la función pulmonar y de la respuesta inmunológica, prolongando la estadía hospi- talaria. Una vez superada la etapa catabólica inicial y el pa- ciente estabilizado, los objetivos nutricionales son: 1. Aprovechar la instancia para verificar indicaciones y ajustar aportes. 2. Evitar el deterioro y eventualmente tratar una deficiencia nutricional. 3. Pesquisar y tratar las complicaciones metabólicas. Evaluación en el hospital: 1. Antropometría y composición corporal: - Tener referencia de los pesos y tallas de los controles ambulatorios previos. - Vigilar y evitar la pérdida de peso. Control perímetro braquial (masa magra) y pliegue tricipi- tal (masa grasa). El perímetro braquial en lactantes y en desnutridos se modifica rápidamente, y es una estrategia clínica útil de seguimiento en desnutridos. Metas: aporte calórico según recomendación y proteico con P% de 15 a 20%. 2. Control de Ingesta: Objetivar la ingesta real, monitorizar la adherencia a la indicación nutricional, modificar apor- tes y decidir la asistencia nutricional. 3. Exámenes de laboratorio: - Estrés metabólico: medir nitrógeno ureico urinario (NUU) y ajustar aporte proteico para lograr un balance nitroge- nado neutro durante la hospitalización. - Complicaciones metabólicas: Diabetes Mellitus asociada a FQ (CFRD). La glicemia de ayuno es insuficiente y he- moglobina glicosilada A1c puede estar falsamente baja. Se recomienda la realización de la prueba de tolerancia oral a la glucosa desde los 10 años (antes si existe alta sospecha). Intervención nutricional durante la hospitalización: 1. Considerar los factores que contribuyen a la malnutri- ción. 2. Objetivar el patrón de alimentación y la relación con el cuidador: administración de enzimas, limitar tiempo de alimentación, colaciones, orientación al cuidador. 3. Control de ingesta y medición de catabolismo proteico con NUU 24 horas. 4. Modificar y ajustar aportes: uso de fórmulas enterales altas en proteínas y energía. Evitar altos aportes de hi- dratos de carbono. 5. Asistencia nutricional oportuna: NE por sonda nasogástri- ca (períodos menores a tres meses) o plantear una gas- trostomía, si requiere por mayor tiempo. 7.11 ROL DEL EQUIPO DE NUTRICION Cada paciente debe tener un plan anticipatorio y un seguimiento individual, el equipo de nutrición se involucra en la evaluación completa del equipo multidisciplinario y colabo- ra en la discusión y registro global. a. Médico Nutriólogo: • Realiza la evaluación integral del estado nutricional y cre- cimiento. • Evalúa las comorbilidades asociadas. • Solicita el estudio metabólico-nutricional complementa- rio. • Indica y ajusta la terapia enzimática. • Prescribe las metas energéticas, de macro y micronu-