NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2021; 16 (4): 164 - 166 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 165 Contaminación atmosférica y asma en niños gunos de los factores que explican esta mayor susceptibilidad son: mayor ventilación por peso corporal, mayor superficie pulmonar por peso corporal, rápido crecimiento pulmonar, sistema respiratorio inmaduro, alta tasa de infecciones, mayor vulnerabilidad al estrés oxidativo, mayor expectativa de vida con más tiempo para que aparezca el daño, y patrones de exposición y conducta (8). También existen individuos que por factores genéticos tienen mayor suscep- tibilidad al daño producto de la exposición a la contaminación (9). Existe un amplio rango de problemas res- piratorios en los niños originados por la conta- minación atmosférica, los que se pueden dividir en efectos agudos o de corto plazo y efectos crónicos o de largo plazo. Puede ser difícil aislar la real magnitud del efecto de cada componen- te, pues estos interactúan entre sí, y algunos pueden actuar de manera sinérgica potencian- do o debilitando los efectos observados. Dentro de los efectos agudos, se ha de- mostrado la inflamación de la vía aérea (10), hiperreactividad bronquial, síntomas respira- torios como irritación de nariz y garganta, con- sultas a urgencia, hospitalizaciones y altera- ciones transitorias de la función pulmonar. Los niños en edad escolar o preescolar que están expuestos a contaminación tienen más tos y más episodios de bronquitis aguda que los no expuestos. Un gran estudio llevado a cabo en Estados Unidos que investigó la relación entre la mortalidad infantil por causa específica y la exposición a material particulado (MP) y gases contaminantes que incluyó 3,5 millones de na- cimientos, encontró que la exposición a MP es un factor de riesgo para mortalidad postneona- tal por causa respiratoria y sugirió que la expo- sición a ozono está asociada con síndrome de muerte súbita (11). Los estudios que han investigado la aso- ciación entre asma y contaminación atmos- férica no han sido todos consistentes en sus resultados, probablemente por diferencias en los sistemas de medición y en las metodolo- gías empleadas. También debe tomarse en cuenta que hay diferencias en la composición de la contaminación atmosférica en los distin- tos lugares y esto no siempre se refleja en las mediciones, por lo tanto, los hallazgos de una región no son necesariamente extrapolables a otra región. Los estudios en relación con el asma en niños se han enfocado en los efectos agudos, de cómo la contaminación es capaz de aumentar los síntomas y las exacerbaciones de los asmáticos ya diagnosticados y por otro lado los efectos de largo plazo, de cómo la exposi- ción prolongada y precoz de los niños a la con- taminación contribuye a que estos desarrollen asma con mayor probabilidad. Un aspecto importante para valorar los efectos en salud de la contaminación atmos- férica es la calidad de la evidencia. Cuando se reporta una asociación significativa, esto no implica necesariamente que esta sea causal. Elementos importantes a considerar para es- tablecer causalidad son la relación temporal, la fuerza de la asociación, la consistencia de los resultados de los distintos estudios, el gra- diente biológico y en forma importante la plau- sibilidad biológica, lo que involucra la adecuada comprensión de los mecanismos de daño (12). Efectos agudos en asma: En niños con diagnóstico previo de asma hay consenso en que la contaminación atmosférica, especial- mente la relacionada con el tráfico vehicular, puede desencadenar o exacerbar los síntomas de asma. También hay suficiente evidencia para inferir causalidad entre aumento de hos- pitalizaciones o visitas a urgencia por asma y los cambios diarios de la contaminación. En una importante revisión sistemática con me- taanálisis, Lim y colaboradores incluyeron 26 estudios de series de tiempo y casos cruzados, limitados a niños y adolescentes (13). Los au- tores encontraron que, a corto plazo, cuando la concentración de MP2,5 aumentaba en 10 μg/ m 3 , el riesgo de exacerbación de asma, definida como hospitalización o consulta a un servicio de urgencias, aumentaba en un 4,8% (IC95% 2,8 – 6,7). Hay que destacar que en muchas oportunidades el aumento de los niveles de MP2,5 es muy superior a esa cifra. En nuestro medio, en un estudio de panel en niños, realizado en el área Norte de Santia- go, se encontró una asociación significativa en- tre el aumento de síntomas (tos y sibilancias) con el aumento de MP y NO 2 (14). Es llamativo que estas asociaciones se dan en concentra- ciones cercanas o inferiores a los estándares actuales de la calidad del aire. Efectos de largo plazo, desarrollo de nuevos casos de asma: En este aspecto la evi- dencia no ha sido tan consistente como respec- to a los efectos agudos sobre el asma en niños, sin embargo, en los últimos años la evidencia epidemiológica ha sido creciente entre exposi- ción a contaminación atmosférica y desarrollo de nuevos casos de asma. Inicialmente la evi- dencia se limitaba a efectos significativos como causa de asma en personas susceptibles que viven muy cerca de carreteras con gran tráfico vehicular (15, 16). En una revisión sistemáti- ca con metaanálisis que incluyó 41 estudios, Khreis y colaboradores analizaron la asociación entre contaminación del aire relacionada con el tráfico vehicular y la prevalencia o inciden- cia de asma en niños. Se incluyeron estudios de cohortes, de caso-control y de corte trans- versal. Los autores encontraron asociación es- tadísticamente significativa entre exposición a carbono negro, MP10, MP2,5, NO 2 , NOx y el riesgo de desarrollar asma (17). Estos resulta- dos aportan suficiente evidencia de asociación entre contaminación relacionada con el tráfico vehicular y desarrollo de asma en niños. Estu- dios que incluyen solo cohortes de nacimiento también concluyen que una mayor exposición a contaminantes relacionados con el tráfico vehi- cular precozmente en la vida, se asocia a mayor riesgo de desarrollar asma durante la niñez, la adolescencia y la adultez temprana (18, 19). A pesar de la evidencia anterior, esta podría no ser suficiente para aseverar una relación causal acerca de si la exposición produce nuevos ca- sos de asma o acelera la manifestación de esta, o más bien aumenta la expresión de síntomas en pacientes con asma no diagnosticada. Otros estudios relevantes que apoyan esta relación de causalidad son aquellos que han reportado una disminución del riesgo de desarrollar asma cuando han ocurrido mejoras significativas en los niveles de contaminación atmosférica producto de las medidas regula- torias. En un estudio longitudinal que incluyó 4.140 niños en el Sur de California, las dismi- nuciones en NO 2 ambiental y MP2,5 entre 1993 y 2014 mostraron una asociación significativa con una menor incidencia de asma (20). En otro estudio, Gauderman y colaboradores demos- traron que las mejoras a largo plazo en la cali- dad del aire se asociaron con efectos positivos, estadística y clínicamente significativos, sobre el crecimiento de la función pulmonar en niños (21). Esta mejor función pulmonar podría contri- buir a una menor incidencia de asma, aunque esto no está claramente demostrado. Otro aspecto de interés han sido los efec- tos a largo plazo de la contaminación atmosfé- rica con la exposición prenatal. En una revisión sistemática Hehua y colaboradores encontra- ron asociación estadísticamente significativa entre exposición prenatal a algunos contami- nantes atmosféricos y el desarrollo de sibilan- cias y asma en niños (22). Uno de los principales desafíos de estos estudios es aislar el efecto de la exposición prenatal de la postnatal. La carga atribuible de la contaminación atmosférica en la incidencia de asma es un punto que ha sido estudiado con poca frecuen- cia mostrando resultados variables. En un es- tudio reciente, Achakulwisut y colaboradores reportaron el porcentaje del total de casos nue- vos de asma, atribuibles a la exposición anual a NO 2 , para 194 países y 125 ciudades, utilizando funciones de concentración respuesta de un metaanálisis multinacional. Los resultados de este estudio indicaron que un 13% (IC95% 6-16) de los niños asmáticos puede ser atribuible a la contaminación atmosférica con una importante