Neumol Pediatr 2022; 17 (4): 129 -133 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 130 Definición de displacia broncopulmonar propuesta por la comisión NEO SOCHINEP menores de 28 semanas (8). En Chile la incidencia es de 33% (quinquenio 2000-2005 (9). Esta gran diferencia entre los centros se debe a las diferentes edades gestacionales, las definiciones aplicadas, el peso al nacer, los criterios para definir el requerimiento de oxígeno, el nivel de complejidad en la atención, el nivel socio económico, los criterios de alta de neonatología y la inclusión o no de la mortalidad neonatal en los resultados (6,8,10,11). Espectro de la fisiopatología y presentación clínica de la DBP La DBP como la conocemos ahora, abarca un amplio espectro de manifestaciones clínicas y se desarrolla como consecuencia de la interacción de diferentes mecanismos fisiopatológicos (12,13). Estos son: freno en la alveolización y capilarización pulmonar, la inflamación y daño oxidativo, que actúan en un pulmón inmaduro con diferentes grados de hipoplasia pulmonar determinada por la prematuréz; se agrega además una respuesta de recuperación aberrante y variable ( catchup pulmonar) según cada caso (13,14). Estos mecanismos fisiopatológicos intervienen en distintas proporciones en cada prematuro, llevando a distintos grados de compromiso pulmonar. Puede verse afectada: la vía aérea superior, cuya máxima expresión es la traqueobroncomalacia; la vía aérea central, provocando hiperreactividad bronquial y obstrucción; los capilares pulmonares, determinando distintos grados de hipertensión pulmonar (HTP); y el daño del parénquima pulmonar. Esto tiene como consecuencia un amplio espectro de enfermedad donde podemos encontrar en un extremo al prematuro con hipoplasia alveolo capilar, con bajo componente inflamatorio-oxidativo, sin HTP y un buen cátchup pulmonar, que habiendo requerido oxigeno por 28 días, a las 36 semanas EGC puede no requerirlo o necesitar no más de 0,2 l/min de O2 por cánula nasal, por no más de 1 mes luego del alta. Estos lactantes pueden tener polipnea y retracción subcostal al alta de neonatología, lo que va mejorando, la mayoría de las veces, dentro de los 2 primeros meses posterior al alta. Generalmente tienen una radiografía de tórax con compromiso intersticial leve (Figura 1). En el otro extremo de este espectro podemos encontrar un prematuro, en el que además del freno en la alveolización y capilarización por su prematuréz, se desencadenaron mecanismos inflamatorios y oxidativos en mayor proporción, que evolucionan con HTP persistente en los casos más extremos y que en algunos casos pueden tener compromiso de la vía aérea central, como traqueomalacia. Estos prematuros tienen un importante compromiso del parénquima pulmonar y pueden tener un catchup pulmonar lento, que los hace dependientes del requerimiento de presiones y ventilación a presión positiva por períodos más prolongados. Estos niños, a las 36 semanas aún son dependientes de ventilación mecánica invasiva (VMI), con o sin traqueostomía y pueden tener signos de dificultad respiratoria más persistentemente con Rx de tórax con compromiso intersticial importante, atelectasia y zonas de hiperinsuflación (Figura 2). Estos niños con frecuencia presentan morbilidades de otros sistemas, probablemente debido a los mismos mecanismos de inmadurez, trastorno del crecimiento, inflamación y estrés oxidativo, lo que empeora el compromiso respiratorio y el pronóstico (15–17). Los niños que requirieron oxigeno por 28 días y ya no lo necesitaron a las 36 semanas de EG corregida, no son considerados DBP en algunas unidades de neonatología, basados en trabajos publicados recientemente. En estos casos se asume que solo presentan un retardo en su alveolización pulmonar propia de la prematurez, lo que no constituiría una enfermedad respiratoria crónica (18–20). Esto se sustenta en que el objetivo de definir la DBP es la identificación de los prematuros que van a presentar mayor morbimortalidad respiratoria y neurológica en los 2 primeros años de vida, para poder evaluar en ellos nuevas terapias que disminuyan la incidencia de la DBP y corresponden a pacientes con DBP más severa (10,19,21,22). Sin embargo, en la rama NEOSOCHINEP hemos considerado que para nuestro país, los prematuros con requerimiento de O2 por 28 días, aunque no lo requieran a las 36 semanas deben ser diagnosticados como DBP y mantener un seguimiento por especialista. Esto se fundamenta en razones fisiopatológicas, en el compromiso de la función pulmonar observado, con el objetivo de implementar estrategias comunes que disminuyan la mayor morbilidad a corto y a largo plazo. Desde el punto de vista fisiopatológico, el pulmón del niño que nace prematuro no han completado la alveolización y vascularización pulmonar. Estos procesos se ven distorsionados cuando se desarrollan fuera del útero, aún sin requerimiento de oxígeno adicional, debido al ambiente hiperoxico al que está expuesto luego del parto, distinto al desarrollo intrauterino normal en condiciones de hipoxia(14). A esto se suman condiciones genéticas, epigenéticas y ambientales que determinan un pulmón patológico, con menor superficie de intercambio, mayor distorsión en su estructura y una significativa menor reserva pulmonar (12–14). Por lo tanto, consideramos que no solo es un problema de madurez y crecimiento pulmonar, si no que se trata de una enfermedad pulmonar crónica, que afectará al prematuro cuando esté expuesto a situaciones de mayor requerimiento de su reserva, como una infección viral, sobre todo durante el primer año de la vida, o durante el ejercicio en la edad escolar (23). Incluso estos niños tienen mayor posibilidad de presentar cuadros respiratorios semejantes al asma, sin buena respuesta a corticoides inhalados y mayor probabilidad de desarrollar EPOC en su etapa adulta (3,24). En cuanto a la función pulmonar, hay varios estudios que demuestran que, si bien todos los prematuros tienen algún compromiso en su función pulmonar, el deterioro es mayor en los que presentaron DBP, incluso definida como el requerimiento de oxígeno por 28 días (23,25,26). Finalmente, consideramos que identificar a un grupo de prematuros como DBP leve precozmente (luego del requerimiento de oxígeno por 28 días) permite a los equipos tratantes enfrentar anticipadamente el estudio y manejo integral de estos pacientes: nutricional, neuroestimulación, detección de HTP, etc y un mayor nivel de preocupación en los cuiFigura 1. Rx de tórax de un prematuro con displasia broncopulmonar correspondiente a la presentación más leve de la enfermedad. Figura 2. Rx de tórax de un prematuro con displasia broncopulmonar correspondiente la presentación más severa de la enfermedad.
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