Neumol Pediatr 2022; 17 (4): 134 - 138 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 135 Síndrome de aspiración meconial Los signos respiratorios, habitualmente presentes desde los primeros minutos, incluyen dificultad respiratoria con desaturación y polipnea, aumento del diámetro anteroposterior del tórax por sobredistensión y presencia de estertores y roncus a la auscultación (6). Los pacientes más graves evolucionan con insuficiencia respiratoria progresiva y puede asociarse finalmente a HTPP, con diferencias de saturaciones pre y postductales. La radiografía de tórax (RxTx) muestra cambios según la evolución. Inicialmente se observan imágenes lineales, similares a las de la taquipnea transitoria neonatal. Posteriormente se observan pulmones hiperinsuflados, con aplanamiento del diafragma, asociados a opacidades irregulares alternadas con áreas distendidas (Figura 2). En los casos más graves, la inactivación del surfactante puede producir imágenes pulmonares comparables a una enfermedad de membrana hialina (EMH), con opacificación difusa de los campos pulmonares, con un moteado fino de aspecto de vidrio esmerilado, disminución del volumen pulmonar y presencia de broncograma aéreo (Figura 3). Entre un 10 y un 30% de los casos pueden presentar escape aéreo. La ecografía pulmonar se utiliza cada vez más como técnica de diagnóstico en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se han observado algunos signos ecográficos pulmonares dinámicos (patrón B intersticial coalescente o consolidaciones escasas, atelectasias, broncogramas) en pacientes con SAM, lo que sugiere su posible uso en la práctica clínica. Los gases arteriales generalmente muestran hipoxemia asociada a acidosis respiratoria. El requerimiento de altas fracciones inspiradas de oxígeno (FiO2) debe hacer sospechar HTPP con shunt de derecha a izquierda (DI), por lo que se requiere realizar una ecocardiografía para valorar dicha posibilidad y además descartar existencia de anomalías estructurales a nivel del corazón. En base a las características clínicas descritas, resulta necesario realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías, tales como: taquipnea transitoria neonatal, neumonía connatal, hernia diafragmática congénita, enfermedad de membrana hialina, neumotórax, cardiopatía congénita cianótica e HTPP de otro origen. Prevención del SAM Desde el punto de vista obstétrico, para disminuir el riesgo de SAM se plantea evitar la prolongación del embarazo más allá de las 41 semanas de EG, en cuyo caso está indicada la inducción del trabajo de parto. Si bien la combinación de un registro de frecuencia cardiaca fetal alterado y meconio en el líquido amniótico se ha asociado con un mayor riesgo de SAM, sólo se debe tomar como una señal de alerta, dado que no se ha probado el valor de la monitorización fetal intraparto para prevenir esta patología. Durante la atención del parto, se recomendaba la aspiración orofaríngea al emerger la cabeza desde el canal del parto. La evidencia disponible (7,8) muestra que esta práctica no reduce el riesgo de SAM. Un metanálisis (8) mostró que la incidencia de SAM, la necesidad de ventilación mecánica (VM), la duración de la asistencia respiratoria y la estadía hospitalaria fueron similares entre los neonatos en los que se realizó aspiración intraparto en comparación con los que no se aspiraron. Se observó que la letalidad fue mayor entre los neonatos no aspirados, pero sin diferencia estadísticamente significativa, lo que impide sacar una conclusión válida, aunque es un resultado muy relevante. Por estos motivos, las guías actuales de la American Heart Association (AHA), la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), recomiendan no realizar una aspiración nasofaríngea intraparto de rutina frente a la presencia de meconio espeso (9,10). Desde el punto de la atención neonatal inmediata, durante muchos años se recomendaba que, frente a la presencia de meconio espeso en la vía aérea, se realizara la intubación inmediata para realizar una aspiración de la tráquea. Sin embargo, la revisión sistemática de la evidencia existente, ha sustentado que desde el año 2015, las recomendaciones de ILCOR (por su sigla en inglés de International Liaison Committee on Resuscitation), la AAP y la AHA en relación con la reanimación neonatal, cambiaran dicha conducta (10). Actualmente se recomienda que, si el neonato nace vigoroso, se procede con la atención de rutina en sala de partos. Unmetanálisis (11) mostró que la intubación endotraqueal y la aspiración no redujeron el riesgo de SAM (riesgo relativo [RR] 1,29, IC del 95 %: 0,80-2,08)]. En el caso de neonatos no vigorosos, semantiene la recomendación de no realizar la aspiración endotraqueal de rutina, basada en la falta de evidencia de que dicho procedimiento sea beneficioso y, además para evitar otros daños que pueden producirse por la demora en proporcionar ventilación y prevenir las complicaciones propias de la intubación. Diversos ensayos clínicos abiertos y metanálisis informaron resultados similares al comparar los neonatos no vigorosos seleccionados al azar a ser atendidos sin aspiración endotraqueal versus aquellos asignados a ser aspirados (12-16). Medidas terapéuticas Los neonatos nacidos con líquido amniótico con meconio, con Apgar ≥9 a los cinco minutos, que se encuentran asintomáticos, pueden ser observados junto a su madre. Aquellos con Apgar <9 a los cinco minutos, se observan en la sala de transición durante cuatro horas. La mayoría presenta dificultad respiratoria inmediatamente después del nacimiento. (6) Aquellos con dificultad respiratoria persistente deben ser hospitalizados. El manejo se basa fundamentalmente en medidas de apoyo (17). Las medidas a tomar en un paciente con SAM incluyen: a) Medidas generales: deben ingresar en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), para unamonitorización intensiva. Se debe mantener un ambiente térmico neutral, excepto en los asfixiados que requieren hipotermia terapéutica. Se deben corregir las anomalías metabólicas (hipoglucemia y acidosis). Los estímulos sonoros, táctiles y luminosos deben minimizarse para evitar exacerbar la HTPP. b) Manejo respiratorio: el objetivo es mantener una oxigenación y ventilación óptimas, porque la hipoxemia, la acidosis y Figura 2. Rx característica de síndrome aspirativo meconial (SAM): pulmones hiperinsuflados, diafragma aplanado, opacidades irregulares alternadas con áreas distendidas. Figura 3. Imagen de Rx de tórax de un paciente con diagnóstico de síndrome de aspirativo meconial (SAM) con inactivación de surfactante: opacificación difusa de los campos pulmonares, moteado fino en vidrio esmerilado, disminución del volumen pulmonar y presencia de broncograma aéreo.
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