Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 146 Neumol Pediatr 2022; 17 (4): 145 - 147 Histoplasmosis pulmonar cavitada en un paciente pediátrico: Reporte de caso y una proteína C reactiva (PCR) de 12,03 mg/dl, creatinina de 2,11 mg/dL y ferritina en 927 ng/ ml, sin otras alteraciones en los paraclínicos iniciales. Se observó en la radiografía de tórax una imagen de condensación cavitada (Figura1), por lo cual se solicita TAC de tórax, fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar (Figura 2). Se realizó lavado broncoalveolar, el cual reporta negatividad para BAAR, cultivo para aerobios, directo de hongos, herpes 1 y 2, GeneXpert, Film Array respiratorio, Mycoplasma, Legionella pneumoniae, Pneumocystis jirovecii y i Bordetella Pertussis. En la citología del LBA se evidencia en la coloración de Wright y plata metenamina, blastoconidias intra y extracelulares compatibles con Histoplasma capsulatum el cual se confirma con el cultivo de la muestra. Se inicia tratamiento con anfotericina B Liposomal 5 mg/kg/día durante dos semanas y luego con itraconazol por 12 meses. A los 13 meses, durante una hospitalización por Insuficiencia renal aguda, se solicita radiografía, donde ya no se evidenciaba la lesión cavitada visualizada al momento del diagnóstico (Figura 3). DISCUSIÓN Se reporta un paciente pediátrico con historia de inmunosupresión secundaria a trasplante renal, con diagnóstico de histoplasmosis cavitada. El Histoplasma capsulatum es un patógeno intracelular. La infección primaria por este hongo se adquiere por la inhalación de fragmentos de micelio y microconidias, que son fagocitados por macrófagos alveolares. En el interior de estos se convierten a fase de levadura, difunden a través del sistema retículo endotelial y se desarrolla la inmunidad celular específica (5,6). La respuesta de hipersensibilidad a antígenos de Histoplasma capsulatum se detecta aproximadamente 2 semanas después de la exposición, mientras que la hipersensibilidad retardada se da 3 a 6 semanas después (7). Estamicosis esmás frecuente en los continentes americanos, pero también se puede encontrar en otras regiones geográficas (8-9). La histoplasmosis es una infección oportunista en individuos con disfunción inmune celular innata o adquirida (8,10-11). En Colombia, la histoplasmosis no solo es la micosis sistémica endémica notificada con mayor frecuencia, sino que también se caracteriza por una distribución más amplia (12-13). Se han publicado informes de casos y series de casos pediátricos en algunos países de América Latina, incluidos Panamá, Venezuela, Brasil, Ecuador y Costa Rica (4). La histoplasmosis pulmonar aguda comprende situaciones de infección primaria y reinfección. En gran parte de los casos la enfermedad se presenta con fiebre, tos seca, dolor torácico y malestar general; con una duración aproximada de 10 días. El dolor pleurítico y derrame pleural es infrecuente, algunos casos se pueden acompañar de manifestaciones reumatológicas, hepatoesplenomegalia o pericarditis (3). En un estudio, Lopez y cols (4) reportan que en pacientes pediátricos se observó con mayor frecuencia la fiebre (76%) y la tos (38%), lo cual concuerda con lo observado en otros estudios sobre histoplasmosis en niños, indicando que la fiebre estaba presente en el 74% y la tos en el 57% de los pacientes (14). En otros estudios se encontró fiebre en el 76% y tos en el 38% de los pacientes (15-16). En pacientes pediátricos, las formas clínicas de histoplasmosis varían según el grupo de edad. En lactantes predomina la forma diseminada progresiva aguda (80%). En preescolares, la forma clínica más común es la enfermedad pulmonar aguda, y en escolares y niños mayores, la presentación clínica observada con mayor frecuencia es la forma subaguda. En los niños inmunocompetentes, la histoplasmosis suele ser una enfermedad autolimitada, mientras que, en los lactantes inmunodeprimidos, las manifestaciones suelen ser más graves e incluyen una diseminación progresiva (4). Al examen directo en la tinción de Wright y en la coloración de plata metenamina de algunas muestras de tejidos pueden mostrar presencia de levaduras y hongos, los cuales se ven con menor frecuencia en muestras de esputo o lavado broncoalveolar (2). La detección de antígenos del hongo es una prueba llevada a cabo en orina (antigenuria), la cual es de gran utilidad en las formas crónicas y diseminadas progresivas de la enfermedad. En pacientes con formas pulmonares crónicas severas, la sensibilidad es del 75%, pero solo alcanza un 10-20% en las formas leves y durante la primoinfección (2), con una positividad tan variable como del 25 al 75% en histoplasmosis pulmonar aguda (1). Aunque algunos artículos reportan una positividad en las pruebas serológicas de histoplasmosis pulmonar aguda hasta del 95 % (1), estas son de poca utilidad en las formas agudas, pues se vuelven reactivas después de 6 semanas posinfección. Tienen utilidad en los pacientes con un aumento considerable en los títulos de anticuerpos, donde se debe considerar una recaída, pero su papel especial está en el diagnóstico del compromiso meníngeo por histoplasma, ya que su presencia en líquido cefalorraquídeo permite hacer el diagnóstico (2). Los cultivos aseguran el diagnóstico definitivo de histoplasmosis, donde se logra aislar Figura 1. Radiografía de tórax tomada el día del ingreso. Opacidad parenquimatosa en segmento anterior del lóbulo superior izquierdo e imagen hiper lúcida en su interior, sin paredes evidenciables. Se observa patrón en vidrio esmerilado perilesional y en lóbulo inferior izquierdo. Figura 3. Evolución radiológica a los 13 meses posterior a diagnóstico inicial Catéter de hemodiálisis yugular izquierdo en vena cava superior. Cardiomegalia. Signos de derrame pleural bilateral en cantidad moderada. Atelectasia subsegmentaria basal derecha. Figura 2. TAC de tórax. En el lóbulo superior izquierdo se identifica proceso consolidativo con broncograma aéreo y vidrio esmerilado periférico. Este compromiso se acompaña de lesión cavitada, sin contenido, de pared gruesa que tiene un diámetro mayor de 3 cm. Nódulo y micronódulo centrolobulillar con zonas de patrón en árbol de gemación en ambos pulmones, con mayor compromiso de la porción más apical del lóbulo superior izquierdo.
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