Neumol Pediatr 2023; 18 (2): 51 - 54 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 53 COVID-19, rinovirus y asma... ¿Una mala combinación? trado que el asma fuera una condición de mayor riesgo para el desarrollo de COVID-19 grave (9,25). Sin embargo, falta más evidencia, y más contundencia, para asegurar esta afirmación. La infección por SARS-CoV-2 es mas leve en el paciente pediátrico; la entrada del virus a la célula empieza con la fusión de la proteína S al receptor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA) 2. El sistema Renina-Angiotensina, participa en la adhesión viral, activación e inflamación desencadenada en múltiples órganos (pulmones, riñones, corazón y cerebro). La ECA convierte Angiotensina (AT) I en ATII, activando el receptor de la ECA2; así ATII produce un estado pro-inflamatorio al unirse al receptor de ATI, que es lo que se produce en COVID-19. En los seres humanos, la entrada del virus es el epitelio nasal, donde se une al receptor de la ECA2, activando efectos inflamatorios y desencadenando el COVID-19. Esta unión es facilitada por el clivaje proteolítico de TMPRSS2 y CTSL (caltepsina L) (10,16). La entrada de SARS-CoV-2 provoca aumento de la replicación viral, hiperactivación del factor nuclear kappa-light-chain que activa células B (NF- B), activación de mastocitos y acumulación de eosinófilos, con liberación de citoquinas Th2. El NF- B amplifica las señales de citoquinas; la activación de mastocitos, la liberación del cysteinyl-leukotrieno (CysLT), que a su vez ayuda a amplificar dichas señales. Los CysLT facilitan la remodelación pulmonar que lleva a fibrosis. Estas señales, culminan en “tormenta” de citoquinas GM-CSF, IL-6, IL-8, IL-1 , TNF- , MPC-1, responsables ultimas del cuadro clínico grave (17). Los niños están menos propensos a la entrada del SARS-CoV-2, tienen: menos receptores de la ECA2 en el epitelio respiratorio, y mas inmunidad adquirida a coronavirus (CoV) comunes, porque están más expuestos. Estos CoV, producen desde resfrío hasta bronquiolitis o croup, y pudieran producir downregulation de la ECA2, en epitelio respiratorio y anticuerpos (AC), que tendrían reacción cruzada contra SARS-CoV-2. Los niños, tienen mayor colonización mucosa de virus y bacterias, que resultan en interacciones y competiciones que limitan la colonización de SARS-CoV-2. También están menos propensos al desarrollo de enfermedad grave, porque presentarían inmunidad innata mas fuerte (mayor conteo de linfocitos, mayor número absoluto de células T y B, y mayor cantidad de células NK), produciendo niveles más altos de citoquinas tipo IL-17A, que parece ser especialmente protectora en el desarrollo de distrés respiratorio agudo. La sobre respuesta inmune adaptativa en adultos, lleva a sobre-inflamación responsable del distrés espiratorio y muerte. Finalmente, los niños tienen menor prevalencia de comorbilidades: diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardíaca y renal crónica, que se relacionan con COVID-19 grave (10,16,18). Los niños asmáticos se comportan de manera distinta a los adultos asmáticos. El fenotipo de asma alérgica es más frecuente en pediatría y ésta se asocia a menor gravedad. La sensibilización alérgica produce menor expresión ECA2 en el epitelio nasal, no así en el asma no-alérgica. La inflamación Th2 disminuye la expresión de ECA2 y TMPRSS2, a través de la producción de IL-4, IL-5 e IL-13. La sobreexpresión eosinofílica atenúa la progresión a COVID-19, disminuyendo la carga viral. El uso de corticoide inhalado (ICS) como piedra angular del tratamiento antiasmático, ha demostrado disminución en la expresión de ECA2 y TMPRSS2 en células epiteliales de esputo. Budesonida, ciclesonida y mometasona, in-vitro, suprimen IL-6 e IL-8. En un estudio multicéntrico de 49 niños asmáticos positivos para SARS-CoV-2, solo 4 requirieron hospitalización en la UPCP, las que se produjeron en la época de mayor polinización, concluyendo los autores que éste fue el factor desencadenante de la mayor gravedad (10,11,16). Nosotros creemos que la co-infección con RV es el factor que condiciona la evolución grave en nuestro paciente, produciendo un estatus asmático, que propició el agravamiento de la infección por SARS-Cov-2 y la aparición de SDRA. La mala adherencia al tratamiento controlador, y lamala técnica inhalatoria No hay tratamiento específico contra SARS-CoV-2 (19). En asmáticos, mantener un buen control y evitar los gatillantes son medidas efectivas (4). Han surgido estudios retrospectivos que demuestran un efecto beneficioso de montelukast solo y en combinación con levocetirizina durante la evolución de COVID-19, y para el tratamiento del “síndrome post-COVID-19” ( Long COVID-19). En el estudio de May y Gallivan, es de los pocos donde se incluye un grupo pequeño de niños (20). Se hace mención, además, que si bien existe una alerta respecto a los síntomas neuropsiquiátricos del montelukast, estos no son mayores en comparación a los corticoides inhalados, en la población mayor de 6 años. Además, en aquellos con antecedentes psiquiátricos, los pacientes con montelukast tuvieron menor riesgo de depresión en comparación con los pacientes con corticoide inhalado. Durante el cuadro agudo, montelukast actúa disminuyendo la replicación viral, activación del NF B y mastocitica, y por ende del CysLT, y la acumulación de eosinofilos y citoquinas Th2, inhibiendo la “tormenta” de citoquinas (17,21). En un estudio prospectivo, de 180 adultos hospitalizados por COVID-19, se vio una disminución en los parámetros inflamatorios ((LDH), fibrinógeno, DD, PCR y PCT) y un aumento de la función pulmonar (VEF1, CVF y FEF 25-75) en el grupo tratado, al día 5. Se observó prevención de falla respiratoria por su efecto broncodilatador y disminución de la mortalidad (22). Si bien las vacunas contra el SARSCoV-2 han sido aprobadas en emergencia, han demostrado un buen perfil de seguridad a todas las edades, pocos efectos a corto plazo y buena tolerancia (23). La vacunación en niños aun se pone en duda, sin embrago, el evitar las consecuencias a largo plazo y disminuir la circulación viral aportando al “efecto rebaño, son razones potentes para seguirlas indicando (24). La mayor limitante de este trabajo, es que corresponde a solo a una descripción de caso clínico. CONCLUSIONES Presentamos un caso clínico de un niño asmático, con mal control del asma, que presenta una exacerbación grave por co-infeccion de SARS-CoV-2 y RV. La evidencia demuestra que los niños se infectan menos y mas levemente con SARSCoV-2, aún más los niños asmáticos atópicos. Éstos, parecieran poseer un factor protector a través de la respuesta Th2. Desafortunadamente, cuando existe la asociación de infección con SARS-CoV-2 con otros virus perjudiciales en asmáticos, o asociación con exposición a alérgenos, la evolución del cuadro pudiera ser más grave. El uso regular de ICS sería protector para infección grave. El tratamiento con montelukast, podría disminuir la gravedad y los efectos del Long COVID-19. El uso de vacunas sigue siendo protector y seguro en los niños, por lo cual su administración se sigue recomendando. Revisores de este artículo Dr. Daniel Zenteno Pediatra Broncopulmonar Profesor Asociado Universidad de Concepción Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. Dr. Jury Hernández Pediatra Broncopulmonar Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz, Los Ángeles, Chile. Fecha de recepción: febrero 2023 Fecha de publicación: junio 2023
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