NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Órgano of icial de di fusión de la Sociedad Chi lena de Neumología Pediátr ica (SOCHINEP) y de la Sociedad Lat inoamer icana de Neumología Pediátr ica (SOLANEP) S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I ÁT R I C A NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA ISSN 0718-333X (versión en línea, derechos reservados) VO L U M E N 1 7 | N Ú M E R O 1 | P á g i n a s 1 - 3 5 M A R Z O 2 0 2 2 D i s pon i b l e en www . neumo l og i a - ped i a t r i c a . c l CONTENIDO • La pandemia desde la salud mental y las familias • Difusión alveolo-capilar • Ventilación alveolar • Laboratorio de función pulmonar en pandemia y postpandemia • Comportamiento del Covid y sus secuelas en niños • Experiencia Chilena en el comportamiento del SARS-COV-2 y campaña de vacunación en pediatría • Impacto de la pandemia Covid-19 sobre el programa de tuberculosis infantil • Oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo: experiencia en un servicio de urgencias de la ciudad de Bogotá, Colombia • Aprendizajes de la pandemia en la salud respiratoria infantil en Chile EDITORIAL SERIE FISIOLOGÍA RESPIRATORIA SERIE FUNCIÓN PULMONAR ARTÍCULOS DE REVISIÓN ARTÍCULO ORIGINAL COLUMNA DE OPINIÓN Disponible en LILACS Disponible en LILACS Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución-NoComercial 4.0 Click AQUÍ para más información

1 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 1 Neumol Pediatr 2022; 17 (1): 4 - 5 Editorial PEDIÁTRICA S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I ÁT R I C A NEUMOLOGÍA Órgano of icial de di fusión de la Sociedad Chi lena de Neumología Pediátr ica (SOCHINEP) y de la Sociedad Lat inoamer icana de Neumología Pediátr ica (SOLANEP) Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ “La medicina es arte, el arte es medicina” Dimensiones profundas Una selección de cuentos de Delia Valderrama Escritora chilena, esposa del Dr. Ricardo Kogan, Broncopulmonar Infantil. Soy diseñadora gráfica de la Universidad de Chile, egresada en Comunicación Audiovisual. Escribo desde los 7 años. Para no perder las ideas apremiantes que llegan a mi mente, a veces las anoto y quedan pendientes, para luego convertirlas en un cuento o historia. Escribo fundamentalmente el género fantástico. Me gusta lo mágico y diferente a la realidad, aunque inevitablemente logran unirse ambas en mis cuentos. Este libro fue editado por Valentina Marchant, poeta y Licenciada en Literatura. El Diseño y Diagramación lo realizó Catalina Marchant. Ambas sobrinas mías. Las láminas internas fueron diseñadas por la ilustradora Karla Rodríguez. El lanzamiento se realizó en diciembre del año 2019 en el Instituto Cultural de Las Condes. Delia Valderrama Tapia Nace en Santiago de Chile en 1954. Estudió Diseño Gráfico en la Universidad de Chile. Egresada de Comunicación Audiovisual, ARCOS. Trabajó como locutora en canales de televisión 9 y 7 respectivamente. Participó en el Taller de Cuentos de Carmen Basáñez, donde se publicó el libro "A vuelta de Página". Fue portada de la reedición del libro "La Beatriz Ovalle" de Jorge Marchant Lazcano. Pinta al óleo en el Instituto Cultural de Las Condes, donde se han expuesto sus cuados y es aficionada a la fotografía.

Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 2 EDITOR RESPONSABLE Dra. Marcela Linares Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias, Clínica INDISA. Santiago, Chile. COMITÉ EDITORIAL Dra. María Lina Boza Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Jefe Unidad Respiratorio Infantil Hospital San Borja-Arriarán. Profesor Adjunto de Pediatría Universidad de Chile. Santiago, Chile. Dra. Solange Caussade Sección Función pulmonar. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Profesor Asociado Adjunto, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Hospital Dr. Sótero del Río. Santiago, Chile. Dr. Alejandro Colom Médico Neumólogo Pediatra del Hospital de Niños R. Gutiérrez. Docente adscrito de neumonología, Facultad de medicina de la U.B.A. Investigador del CODEI del Ministerio de Salud de CABA. Buenos Aires, Argentina. Dr. Eduardo Lentini Pediatra Neumonólogo. Especialista en Terapia Intensiva infantil. Ex jefe de Servicio de Neumonología y Centro de Fibrosis Quística. Hospital Pediátrico H.J. Notti. Mendoza, Argentina. Dr. Julio Maggiolo Sección Casos clínicos. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias Hospital Dr. Exequiel González Cortés Santiago, Chile. Dr. Víctor Monreal Pediatra Supervisor de la Unidad del Paciente Crítico Pediátrico, Clínica INDISA. Profesor Asistente, Escuela de Medicina Universidad Andrés Bello Magister en Salud Pública, mención Gestión de Salud. Santiago, Chile. Klgo. Claudio Olmos Magister en Salud Pública. PhD en Investigación Biomedica y Salud Pública. Escuela de Medicina, Universidad Andrés Bello. Unidad de Investigación Clínica, Clínica INDISA. Santiago, Chile. Dra. María Angélica Palomino Sección como leer y generar publicaciones científicas. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Porfesor Titular de Pediatría, Universidad de Chile. Clínica Las Condes y Hospital Roberto del Río. Santiago, Chile. Klgo. Iván Rodríguez Núñez Magíster en Fisiología Humana, PhD en Ciencias Médicas (UFRO). Departamento de Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile. Dra. Lilian Rubilar Sección Casos clínicos. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias Hospital Dr. Exequiel González Cortés. Santiago, Chile. Luis Enrique Vega -Briceño Pediatra Broncopulmonar, Clínica Alemana de Santiago. Profesor Asociado de Pediatría, Universidad del Desarrollo. Asesor Médico GSK Chile. 2 NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

3 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 3 Neumol Pediatr 2022; 17 (1): 4 - 5 Editorial CONTENIDO / CONTENTS LA MEDICINA ES ARTE, EL ARTE ES MEDICINA • Dimensiones profundas. Una selección de cuentos Delia Valderrama .............................................................................................................................................................................................................................. EDITORIAL • Una mirada de la pandemia desde la salud mental y las familias A mental health and family view of the pandemic Dr. Juan PabloMouesca ................................................................................................................................................................................................................... SECCIÓN SERIE/ SERIES FISIOLOGÍA RESPIRATORIA • Difusión de gases Gas difusion Dra. Arlette Andrade P., Dr. Pablo BertrandN. ............................................................................................................................................................................ • Mecánica de la respiración Mechanics of breathing Dr. Rodrigo Bozzo ………..................................................................................................................................................................................................................... FUNCIÓN PULMONAR • Laboratorios de función pulmonar en pandemia y post pandemia Covid-19 Pulmonary function laboratories in pandemic and post-pandemic Covid-19 Dra. Viviana Aguirre ......................................................................................................................................................................................................................... ARTÍCULOS DE REVISIÓN/REVIEWARTICLES • Comportamiento y secuelas de la Covid-19 en niños Challenge of climate change and air pollution Dra. Elizabeth Bogdanowicz .......................................................................................................................................................................................................... • Experiencia chilena en el comportamiento del SARS-COV-2 y campaña de vacunación en pediatría Chilean experience in the behavior of SARS-COV2 and the vaccination in pediatrics Dr. Rodolfo Villena, Enf. Sylvina Alvarado, Q.F. Adiela Saldaña ............................................................................................................................................ • Impacto de la pandemia covid-19 sobre el programa de tuberculosis infantil Impact of the covid-19 pandemic on the child tuberculosis program Dr. Ricardo Madrid H., Dr. Pablo Jorquera P., Dra. Yanina Jaramillo M. .................................................................................................................................. ARTÍCULO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE • Oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo: experiencia en un servicio de urgencias de la ciudad de Bogotá Oxygen therapy with a high-flow nasal cannula: experience in emergency service in the city of Bogotá Dr. Fredy Mendivelso D., Dr. Humberto Rivera M., FT. Claudia Ruíz C., FT. Eucary Rubio, Dra. Milena Rodríguez Bedoya .................................... COLUMNA DE OPINIÓN/ OPINION COLUMN • Aprendizajes de la pandemia en la salud respiratoria infantil en Chile Learnings of the pandemic on children's respiratory health in Chile Dr. Pedro Astudillo ............................................................................................................................................................................................................................ 1 4 - 5 6 - 8 9 - 11 12 - 14 15 - 19 20 - 25 26 - 27 28 - 33 34 - 35 S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I ÁT R I C A NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA VO L U M E N 1 7 | N Ú M E R O 1 | P á g i n a s 1 - 3 5 MARZO 2022

Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 4 EDITORIAL UNA MIRADA DE LA PANDEMIA DESDE LA SALUD MENTAL Y LAS FAMILIAS A MENTAL HEALTH AND FAMILY VIEW OF THE PANDEMIC La pandemia por el SARS-Cov2 llegó a nuestros países en febrero de 2020 (1). Ese año predominó la incertidumbre y el miedo por una situación completamente nueva, peligrosa y global. Nos cerramos, nos aislamos, nos abrimos, nos volvimos a cerrar… Ha pasado más de un año y hoy tenemos más conocimiento del virus, tenemos las vacunas, las nuevas variantes del virus… sabemos que esto no ha terminado. Estamos agotados. Los niños, niñas y adolescentes (NNA), las personas mayores y el personal sanitario son de los grupos más afectados en términos de saludmental por la pandemia. En septiembre del 2020, se hizo una encuesta en 4.562 NNA de 6 a 18 años (2). El 90% refirió haber extrañado a alguien. El 80% mostró preocupación por la probabilidad de enfermarse, la incertidumbre y el colapso del sistema de salud. El 76% sintió enojo, relacionado con la actividad escolar a distancia, dificultad con la conectividad, tener que usar barbijo o restricciones para salir. El 68% expresó algún grado de tristeza. En otra encuesta, los más chiquitos presentaron problemas con la comida, el sueño y la comunicación (3). ¿Qué factores de la pandemia pueden haber influenciado en la salud mental de NNA? El hacinamiento, estar todos juntos todo el día, el trabajo en casa, donde los padres estaban pero no disponibles. La inestabilidad económica. El tiempo de conexión a redes sin supervisión. La falta de escolarización, en el 6% de los hogares hubo abandono escolar en 2020 (357mil). De estos, el 20% no regresó en 2021 (67mil) (3). Menos lugares de esparcimiento (club, centro barrial, centro religioso). Menos recursos de apoyo a la crianza (ONG, fortalecimiento familiar, grupos de padres). Menos lugares de atención psicológica presencial (pensemos en los menores de 3 años). Menos prestaciones para NNA con discapacidad, o enfermedad mental (centros de día, terapias). El 10% de NNA realizaron consultas por un problema de salud mental (3). El 57% hizo su consulta a una médica o un médico generalista o pediatra, el 56% a una psicóloga o un psicólogo y el 21% a una enfermera o enfermero(3). El 6% de los adolescentes, y de los responsables de las niñas y niños, consideraron necesario realizar una consulta de salud mental y no pudieron hacerla (3). En las últimas mediciones se empieza a observar afectaciones subjetivas más profundas, que implican problemas de saludmental. No va a alcanzar el recurso en saludmental porque esta crisis es impactante, sus efectos perduran y nos afecta a todos. Voy a agregar un condimento más: la violencia. La mayoría de las situaciones de maltrato y abuso sexual se da en el hogar. Los lugares donde se detectan no estuvieron accesibles (escuelas, abuelos, familia ampliada). Muchos juzgados y organismos de protección de derechos de NNA no han vuelto a la atención presencial ni a hacer visitas a domicilio. El estrés, la incertidumbre, el consumo de drogas y alcohol, los problemas de salud mental en los cuidadores aumentaron. Ha habido un aumento del 68% en los llamados al 102, número de detección de vulneración de derechos de NNA en la Ciudad de Buenos Aires durante la pandemia (4). Mayor número y gravedad de casos de intentos de suicidio en NNA y de situaciones de violencia de género (190.000 mujeres). El 18% describió “más momentos de discusión o enojo” (3). Es que no todas las casas son iguales para enfrentar la pandemia y las indicaciones de aislamiento. En abril 2021, el 56% de los hogares refirió menor ingreso económico (se eleva al 70 % en hogares del 20 % más pobre). El 47% no tiene computadora, el 20% no tiene celular y el 11% ningún dispositivo. El 20% no tieneWIFI (el 83% pertenece a los estratos económicos más desfavorecidos) (3). Es entendible entonces que haya más uso del espacio público en sectores populares. Mientras que los sectores medios, estén más en casa, en las pantallas (internet, redes on line). Con la vuelta al trabajo presencial, el 10% de los niños y niñas se quedan solos. Hay sobrecarga de trabajo en las mujeres. Dr. Juan Pablo Mouesca Pediatra. Psiquiatra infantojuvenil. Hospital de Niños Pedro de Elizalde. Buenos Aires. Universidad de Buenos Aires. Argentina. Autor para correspondencia: doctormou@gmail.com Hospital de Niños P. de Elizalde. Montes de Oca 40. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina. Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ

5 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 5 Neumol Pediatr 2022; 17 (1): 4 - 5 Editorial ¿Qué podemos hacer los pediatras? Las encuestas (3) y la demanda de atención muestran que las familias están volviendo al consultorio a hacer controles de salud y a vacunarse. Ya que no va a alcanzar el recurso en saludmental, podemos ser nosotros quienes ayudemos a las familias a enfrentar esta larga crisis. Primero y como siempre escuchando. ¿Cómo los afectó la pandemia? ¿Hubo duelos? ¿Qué significaron? A veces detrás de un duelo hay muchas pérdidas. Sin embargo, a algunos NNA la situación de pandemia los ayudó, les permitió acomodarsemejor en la escuela a distancia. Aotros, les postergóenfrentar las dificultades propias de la etapa evolutiva. Segundo, estar atento a situaciones de maltrato (5). Pueden aparecer como dolores persistentes sin correlato físico (somatizaciones), como trastornos de la conducta alimentaria, etc. Si bien siempre las crianzas son con falla, en este tiempo se requiere ser más tolerantes por este contexto difícil, pero no dejar de intervenir si hace falta. Tercero, ver, según la etapa evolutiva, qué influencias pudo haber tenido el aislamiento y la pandemia. Los lactantes se vieron beneficiados por la mayor presencia de los cuidadores y ahora van a tener que adaptarse a la vuelta al trabajo presencial y al menor apoyo familiar. En los deambuladores, el cansancio de los cuidadores y las dificultades con la adquisición de hábitos (sueño, alimentación) puede producir mayor riesgo de maltrato físico y “accidentes”. En los preescolares, el ingreso a Jardín presencial y la rutina de horarios es un desafío. Los duelos a esta edad pueden ser graves por la cosmovisión egocéntrica de la etapa. Los escolares son filósofos de las cuestiones fundamentales, para ellos la sobreinformación puede ser un problema. Para la adolescencia temprana (púberes), la dificultad para insertarse grupalmente y los conflictos por la privacidad en casa. Muchas veces encontrando a la noche el espacio para estar solos. Para la adolescencia media (14 a 16 años) las dificultades con el mantenimiento de hábitos (sueño, baño, alimentación), las conductas de riesgo, el embarazo adolescente, la falta de fiestas, la conflictividad por autonomía e intimidad. Y para la adolescencia tardía (17 a 18 años) la falta de ritos de finalización (viaje de egresados), dificultades para salidas con pareja. Y ante las incertidumbres, postergación y desinterés por definir un futuro personal. Otra forma de ayudar como pediatras es fomentar todo aquello que favorezca la salud mental. Fomentar la creatividad en cualquiera de sus formas, el juego y la expresión de sentimientos. Las salidas al aire libre, los amigos, los deportes, el festejo de cumpleaños como se pueda. Armar red entre salud, escuela, servicio social y organismos de protección de derechos. Mi maestro de escultura, Leo Vinci, me enseñó que ser docente es intentar entender lo que el otro quiere y después ayudarlo a que no se traicione. Nuestra función acompañando familias a criar es algo parecido. No es indicar lo que nosotros creemos mejor, sino intentar entender cómo ellos quieren criar a sus hijos y ayudarlos, acompañarlos. Necesitamos ser creativos para eso. Y cuidarnos a nosotros mismo (descanso, amigos, red de apoyo, compartir con pares, diversión, etc.). Tenemos mayor riesgo de sufrir depresión, ansiedad e insomnio. Tenemos más necesidad de sostén por el desgaste de trabajar con lo humano en este contexto. “En este espacio podés decir todo lo que no te preguntamos y nos quieras contar”, terminaba la encuesta (2). Las palabras que más figuraron fueron: Quiero, todo, mucho, poder, cuarentena, ya, ir, más, termine. Quizás lo que más nos enseña este tiempo es que no se puede todo, mucho, ya. Igual que cuando atravesamos el proceso de un duelo y reencontramos la paz. Aprendemos que el dolor pasa y la vida vale mucho y es corta para estar preocupados por insignificancias. Habrá que atravesarlo El autor declara no tener conflictos de intereses. 4. Durante la pandemia aumentaron 68% los llamados a la línea 102 por vulneraciones a los derechos de los chicos [Internet] Argentina: diario Clarín, c2021 [citado 2021 Aug. 25]. Disponible en: https://www.clarin.com/sociedad/ pandemi a-aumen t a ron-68- l l amados - l i nea- 102vulneraciones-derechos-chicos_0_1IWds1n8h.html 5. Mouesca JP. Prevención del maltrato infantil: función del pediatra. 2da parte. Prevención antes de que ocurra, ante la sospecha y con la confirmación del maltrato. Arch Argent Pediatr 2016;114(1):64-74. 1. Violencia contra niñas, niños y adolescentes en tiempos de COVID-19. [Internet] CEPAL-UNICEF, c2020 [cited 2021 Aug. 25] Available from: https://repositorio.cepal.org/ bitstream/handle/11362/46485/1/S2000611_es.pdf 2. Percepciones y Sentimientos de Niños Argentinos frente a la Cuarentena COVID-19. [Internet] Argentina: Sociedad Argentina de Pediatría; c2020 [citado 2021 Aug. 25]. Disponible en: https://www.sap.org.ar/uploads/archivos/ genera l /f i les_doc-percepc iones-y-sent imi entosde - n i nos - a rgen t i nos - f ren t e - a - l a - c u a ren t en a - covid-19_1606056649.pdf 3. Encuesta rápida Covid 4ta ronda. [Internet] Argentina: Unicef Argentina, c2021[citado 2021 Aug. 25] Disponible en: https://www.unicef.org/argentina/media/11191/file REFERENCIAS

Neumol Pediatr 2022; 17 (1): 6 - 8 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 6 Difusión de Gases FISIOLOGÍA RESPIRATORIA DIFUSIÓN DE GASES GAS DIFFUSION SECCIÓN SERIE / SERIES Dra. Arlette Andrade P. 1, Dr. Pablo Bertrand N. 2 1. Residente Enfermedades Respiratorias Pediátricas. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2. Especialista en Enfermedades Respiratorias. Profesor Asociado, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ RESUMEN El principal objetivo del sistema respiratorio es permitir un adecuado aporte de oxígeno y remoción del dióxido de carbono. Para esto, debe ocurrir una adecuada difusión de gases en la membrana alvéolo-capilar, proceso pasivo en el que el oxígeno se mueve hacia el capilar y el dióxido de carbono hacia el alveolo. La ley de Fick establece los determinantes de la difusión, los que están dados por propiedades de la membrana alvéolo-capilar y de los gases. Las características únicas de la membrana alvéolo-capilar favorecen la difusión de gases, pero es el gradiente de presión parcial de los gases el principal determinante. El oxígeno pasa fácilmente por la membrana alvéolo-capilar y se une rápidamente a la hemoglobina, saturándola, cuando se iguala la presión parcial de oxígeno alveolar y la capilar se detiene la difusión de este gas; por lo que la difusión de oxígeno en reposo está limitada por perfusión. El dióxido de carbono difunde 20 veces más rápido que el oxígeno en la membrana alvéolo-capilar, y aunque su gradiente de presión sea menor, el equilibrio se logra aproximadamente en el mismo tiempo. La difusión del oxígeno es más lenta que la del dióxido de carbono debido a su menor solubilidad. En condiciones patológicas tanto el oxígeno como el dióxido de carbono pueden ser limitados por difusión. Para medir la capacidad de difusión la técnica más utilizada es la capacidad de difusión de monóxido de carbono, ya que este gas solo está limitado por difusión. Palabras claves: Difusión, membrana alvéolo-capilar, oxígeno, dióxido de carbono, capacidad de difusión. ABSTRACT Themain objective of the respiratory system is allowing an adequate supply of oxygen and the removal of carbon dioxide from the tissues. To achieve this, an adequate diffusion of gases must occur in the alveolus-capillary membrane, which is a passive process in which oxygen moves towards the capillary and carbon dioxide towards the alveolus. Fick's law establishes the determinants of diffusion, which are given by properties of the alveolar-capillary membrane and properties of gases. The unique characteristics of the capillary-alveolar membrane favor the diffusion of gases, but it is the partial pressure gradient of the gases the main determinant. Oxygen passes easily through the alveolar-capillary membrane and rapidly binds to hemoglobin, saturating it. When the partial pressure of alveolar oxygen is matched, the diffusion of this gas stops; therefore, the diffusion of oxygen is limited by perfusion. Carbon dioxide diffuses 20 times faster than oxygen in the capillary-alveolar membrane, and although its pressure gradient is less than oxygen, equilibrium is achieved in approximately the same time. The diffusion of oxygen is slower than that of carbon dioxide due to its lower solubility. Under pathological conditions both oxygen and carbon dioxide can be diffusion-limited. To measure the diffusion capacity, the most used technique is the carbon monoxide diffusion capacity, since this gas is only limited by diffusion. Keywords: Diffusion, blood-air barrier, oxygen, carbon dioxide, pulmonary diffusing capacity. Autor para correspondencia: Dr. Pablo Bertrand N. pbertrand@med.puc.cl INTRODUCCIÓN El principal objetivo del sistema respiratorio es el intercambio gaseoso entre el aire ambiental y la sangre capilar que permita un adecuado aporte de oxígeno (O2) y remoción del dióxido de carbono (CO2). El aire ambiental circula en la vía aérea debido a cambios de presiones que determina el flujo de moléculas de distintos gases, lo que se conoce como ventilación alveolar. Durante la inspiración, el aire ambiental se mezcla con el vapor de agua y con gases que no son exhalados por completo de la vía aérea de conducción, de modo que el aire alveolar difiere en composición del aire atmosférico. Una vez que el aire alcanza la vía aérea de intercambio respiratorio (bronquiolo respiratorio, conducto alveolar y sacos alveolares), el tránsito de gases va a producirse como un movimiento neto de moléculas específicas de un gas desde un aérea de alta a uno de baja presión parcial del gas en particular. La difusión ocurre de forma pasiva e involucra principalmente al O2 que se mueve hacia el capilar y al CO2 que se mueve hacia el alveolo. La difusión del O2 es más lenta que la del CO2 debido a su menor solubilidad. En un modelo teórico de difusión a través de una membrana se logra un equilibrio entre presiones parciales, tras lo cual no existe difusión, pero en el pulmón tanto O2 como CO2 entran y salen de manera continua por lo que no se alcanza tal equilibrio. DETERMINANTES DE LA DIFUSIÓN Para que un determinado gas difunda por la membrana alveolo capilar debe pasar de una interfaz gaseosa a una líquida, lo que está determinado por la ley de Henry. Esta ley establece que “la cantidad de gas (C) absorbido por un líquido en el cual se combina químicamente, es directamente proporcional a la presión parcial (P) del gas a la que el líquido está expuesto, y la solubilidad (k) del gas en el líquido” (C=k*P). Luego el gas deberá transitar a lamembrana alvéolo-capilar difundiendo en forma secuencial a través del surfactante pulmonar, epitelio alveolar, intersticio y endotelio capilar, para llegar al eritrocito. La tasa de difusión de un gas está determinada por la ley de Fick, que establece que “el volumen de un gas que se mueve a través de una membrana por unidad de tiempo es directamente proporcional al área de la barrera (A), la constante de difusión (D) y la diferencia de presiones (P1-P2) entre ambos lados, pero es inversamente proporcional al grosor de la barrera (T)” según la siguiente fórmula: Vgas=(AD(P1 – P2))/T En la membrana alvéolo-capilar estos determinantes tienen características únicas que facilitan la difusión. El área de superficie (A) es amplia, entre 60 a 100m2 en un adulto sano. Esta área aumenta al reclutar capilares en el ejercicio y disminuye en condiciones con bajo retorno venoso. El grosor de la barrera (T) es mínimo (0,2 a 0,5 µm) y facilita la difusión. La constante de Difusión (D) depende de las propiedades de la membrana alvéolo-capilar y de los gases. El CO2 y el O2 tienen pesos moleculares similares, pero el CO2 es 24 veces más soluble en la fase líquida según la siguiente fórmula: D = Solubilidad √(Peso Molecular)

Neumol Pediatr 2022; 17 (1): 6 - 8 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 7 Difusión de Gases Finalmente, la gradiente de presión parcial (P1 – P2) es la principal determinante de la tasa de difusión de un gas. Para entender mejor cómo ocurre la difusión de O2 y CO2 en la membrana alveolar es útil reparar en las características especiales que tienen dos gases que habitualmente no están involucrados en la difusión fisiológica de gases (Fig. 1). En reposo, un eritrocito pasa 0,75 a 1,2 segundos en los capilares pulmonares permitiendo la difusión de gases desde la vía aérea hacia el capilar y viceversa. Si observamos la figura 1, al inspirar una baja concentración demonóxido de carbono (CO), en celeste, se observa un aumento lento de la presión parcial de CO en el capilar pulmonar, que no alcanza a igualar la presión parcial alveolar (línea punteada). Esto ocurre así debido a la alta afinidad del CO por la hemoglobina (210 veces más que el O2), por lo que no contribuye a la presión de los gases en sangre, porque no está físicamente disuelto en ella. Por esta razón los elementos que limitan su difusión son el área y grosor de la barrera, pero no la cantidad de sangre disponible. Así, se dice que el paso de CO desde el alveolo al capilar está limitado por difusión. Si ahora vemos en la misma figura como ocurre con el óxido nitroso (N2O), en rojo, podremos notar que muy rápidamente (0.1 segundos) se alcanza la presión alveolar y la gradiente de presión parcial desaparece, con lo que se detiene el intercambio del gas. Este rápido equilibrio se alcanza casi inmediatamente debido a que el N2O transita fácilmente por la barrera, pero no se une con la hemoglobina. De esta forma se dice que el paso de N2O está limitado por perfusión. Se puede aumentar la difusión del N2O al reducir el tiempo que la sangre equilibrada permanece en el capilar, aumentando el gasto cardíaco. DIFUSIÓN DEL OXÍGENO La difusión de O2, línea morada en figura 1, representa una situación intermedia entre CO y N2O. En reposo, el equilibrio del gradiente de presión parcial de O2 de la barrera alvéolo-capilar se logra en un tercio del tiempo que ocupa un eritrocito cuando pasa por dicho capilar, unos 0,25 segundos. El O2 pasa fácilmente por la barrera alvéolo-capilar y se une a la hemoglobina en centésimas de segundo, saturándola; el O2 disuelto aumenta la presión parcial de O2 capilar, la cual inicia en unos 40 mmHg en la sangre venosa mixta, y rápidamente alcanza la presión parcial de O2 alveolar (100 mmHg). Posterior a esto no existe mayor paso de O2 desde el alvéolo a la sangre. En esta condición de reposo, la difusión de O2 está limitada por perfusión, similar a lo que ocurre con N2O, pero más lento. En ejercicio disminuye el tiempo que la sangre permanece en el capilar, pero la transferencia de O2 aumenta ya que aumenta el área de la barrera al reclutar capilares no perfundidos previamente y al mejorar la relación ventilación/perfusión. Ante ejercicio de mayor intensidad, el tiempo que la sangre pasa por el capilar puede reducirse a un nivel crítico que limita la transferencia de O2 por difusión. En altura o al respirar una mezcla de aire con contenido de O2 disminuido (Fig. 2), el gradiente de presión parcial de O2 en la barrera alvéolo-capilar disminuye, por lo que su paso por la barrera es más lento, al igual que la elevación de la presión parcial de O2 capilar. En estas circunstancias, al realizar actividad física y reducir el tiempo disponible para la oxigenación, es probable que no se logre igualar la presión parcial de O2 alveolar, lo que nuevamente implica una limitación por difusión para el paso de O2. DIFUSIÓN DE DIÓXIDO DE CARBONO La difusión de CO2 es bastante más eficiente que la del O2 ya que el CO2 difunde Figura 1. Adaptado de Levitzky. Pulmonary Physiology (1). Cambios en presiones parciales de monóxido de carbono (CO), óxido nitroso (N2O) y oxígeno (O2) durante el paso del eritrocito por el capilar. La presión parcial de CO en sangre presenta un escaso aumento dado por su alta afinidad por la hemoglobina (limitación por difusión). Presión parcial de N2O en sangre alcanza rápidamente la alveolar debido a su nula unión con hemoglobina (limitación por perfusión). La difusión del O2 puede verse limitada tanto por perfusión (en reposo el equilibrio entre presiones parciales de O2 se logra en un tercio del tiempo del paso del eritrocito por el capilar) como por difusión (paso acelerado del eritrocito por el capilar no permitiendo el equilibrio entre presiones parciales). Figura 2. Adaptado de West, Fundamentos Fisiología Respiratoria (2). Difusión de oxígeno en altura. A. Aumento de presión parcial y difusión de O2 por la membrana alvéolo-capilar más lenta debido a disminución en el gradiente de presión. B. Engrosamiento membrana alvéolo-capilar provoca mayor descenso de tasa de difusión de O2. C. En ejercicio el tiempo disponible para intercambio se reduce, lo que disminuye aún más la tasa de difusión y la velocidad de ascenso de presión parcial de O2 en el capilar.

Neumol Pediatr 2022; 17 (1): 6 - 8 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 8 Difusión de Gases 20 veces más rápido en la membrana alvéolo-capilar. Por esto, cuando existe alteración de difusión se ve afectado primero el paso de O2. El equilibrio del gradiente de presión en la membrana se logra aproximadamente en el mismo tiempo (0,25 segundos) aun cuando la gradiente de presión parcial de CO2 es de solo 5 mmHg; mucho menor a los 60 mmHg del O2. De esta forma, el paso de CO2 es limitado por perfusión, y en casos de enfermedades de la barrera alvéolo-capilar por difusión. MEDICIÓN DE LA CAPACIDAD DE DIFUSIÓN La capacidad de difusión es la tasa a la cual el O2 y CO2 atraviesan la membrana alveolo-capilar en ml/min/mmHg y depende de la capacidad de difusión de membrana y la reacción del gas con la hemoglobina. La técnica más utilizada es la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO), ya que como se mencionó, el paso de CO solo está limitado por difusión. A través de una reestructuración de la ley de Fick, donde la capacidad de difusión (DL) reemplaza el aérea, grosor y constante de difusión se obtiene DL= Vco PAco La técnica más utilizada es el método de respiración única (Fig. 3). APLICACIÓN CLÍNICA Se describirá un caso clínico. Paciente de sexo femenino de 11 años que presenta Xantoastrocitoma anaplásico temporal izquierdo, que requirió cirugía resectiva, radioterapia localizada y quimioterapia. Luego de un año de seguimiento desarrolla tos húmeda intermitente, por lo cual recibe varios cursos de tratamientos antibióticos y se realiza una tomografía axial computada de tórax que muestra discreta presencia de imágenes de engrosamiento intersticial bilateral. La paciente presenta recaída de la enfermedad primaria y reinicia quimioterapia (temozolomida, bevacizumab y lomustina), manifestando en los 3 meses posteriores disnea de pequeños esfuerzos que la limita incluso en actividades básicas diarias. Se realiza espirometría que muestra limitación restrictiva leve y pletismografía que muestra capacidad pulmonar total normal. Se solicita DLCO cuyos valores se muestran a continuación: Figura 3. Adaptado de Salcedo Posadas Medición de la difusión de CO (4). Técnica de respiración única. Exhalación hasta volumen residual, posterior inspiración rápida hasta capacidad pulmonar total (CPT) de una mezcla de gas con CO, He y O2. Retención de respiración por 10 segundos en CPT y exhalación rápida final. Permite medir concentración final de CO y Helio (He). He: Gas inerte. No difunde por membrana alvéolo-capilar, su medición permite conocer el volumen alveolar y la concentración de CO alveolar. 1. Levitzky MG. Diffusion of Gases and Interpretation of Pulmonary Function Tests. In Pulmonary Physiology. McGraw-Hill Education. 9th Edition. USA 2017, pag 1-11. 2. West J B. Luks A. Capítulo 3: Difusión. En Mendoza C. Fisiología Respiratoria Fundamentos. 10ma Edición. Philadelphia. Wolters Kluwer. 2016, pag 28 – 40. 3. Graham B, Brusasco V, Burgos F, Cooper B, Jensen R, Kendrick A, et al. ERS/ATS standards for single-breath carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J 2017; 49: 16E0016 4. Salcedo Posadas A, Villa Asensi J.R, Mir Messa I, Sardón Pardo O, Larramona H. Medición de la difusión de CO (II): estandarización y criterios de calidad An Pediatr (Barc). 2015;83(2): 137.e1-137.e7. 5. Patiño J. F. Capítulo II: Fisiología de la Respiración. EnGarrido A. Gases Sanguíneos. Fisiología de la Respiración e Insuficiencia Respiratoria Aguda. 7ma Edición. Bogotá, Editorial Medica Internacional LTDA. 2005, pag 37 – 90. 6. Berg M, Meyer R. Chapter 14: Gas Exchange and Acid-base Physiology. InMeloni D. 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REFERENCIAS Teórico Obser- vado % de Teórico DLCO (ml/min/mmHg) 15,7 8,3 53 DLCO (ml/min/mmHg) (CORREGIDO) 15,7 9,1 58 VA (L) 2,5 2,7 107 DLCO/VA (ml/min/mmHg/I) 6,2 3,4 54 CV (L) 2,3 1,9 84 Hemoglobina: 10,9 g/100 ml DLCO anterior: Equipo PowerCube Series Body and Diffusion, Ganshorn. Sí: ( ) No: (X) Se observa DLCO con disminución moderada de la capacidad de difusión atribuible a daño de membrana alvéolo-capilar, lo que es indicativo de enfermedad pulmonar intersticial secundario probablemente a quimioterapia utilizada. CONCLUSIONES Los mecanismos que determinan la difusión de oxígeno y dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar nos permiten entender el comportamiento de estos gases ante situaciones de estrés (por ejemplo ejercicio), pero además facilita la comprensión en aquellas enfermedades que comprometen el espacio intersticial pulmonar.

Neumol Pediatr 2022; 17 (1): 9 - 11 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 9 Fisiología Respiratoria. Ventilación: Cómo llega el aire a los alveolos FISIOLOGÍA RESPIRATORIA VENTILACIÓN: CÓMO LLEGA EL AIRE A LOS ALVEOLOS VENTILATION: HOW AIR GETS INTO THE ALVEOLI RESUMEN La principal función del aparato respiratorio es permitir el intercambio gaseoso, el cual se produce en las unidades alveolares. Para definir y conocer la ventilación alveolar, es necesario estar familiarizado con los volúmenes y capacidades pulmonares, además de conocer los principios fisiológicos que nos permiten medirlos y/o estimarlos. El objetivo de este artículo es revisar estos conceptos, para aumentar el entendimiento de la fisiología del aparato respiratorio. Palabras claves: Volúmenes pulmonares, ventilación alveolar, ventilación pulmonar, ley de Bohr, fisiología respiratoria. ABSTRACT The main function of the respiratory system is to allow gas exchange, which occurs in the alveolar units. To define and know alveolar ventilation, it is necessary to be familiarized with lung volumes and capacities, in addition to understand the physiological principles that allow us measure and / or estimate them. The objective of this article is to review these concepts, to increase the understanding of the physiology of the respiratory system. Keywords: Pulmonary volumes, alveolar ventilation, pulmonary ventilation, Bohr's law, respiratory physiology. Autor para correspondencia: Dr. Rodrigo Bozzo Henríquez rjbozzoh@gmail.com SECCIÓN SERIE / SERIES Dr. Rodrigo Bozzo Henríquez Pediatra Broncopulmonar. Hospital de niños Dr. Roberto del Río. Clínica INDISA. Profesor Agregado de Pediatría Universidad de Chile. La función principal del aparato respiratorio es permitir el intercambio de gases entre el aparato circulatorio y el medio ambiente, lo cual se produce entre el gas alveolar y la sangre contenida en los capilares pulmonares. El proceso antes descrito se denomina ventilación alveolar (VA). Como conceptos generales, la ventilación total corresponde a la cantidad de aire que se ha movilizado al pulmón (y de forma implícita desde el pulmón) por unidad de tiempo y se puede expresar a través de la siguiente fórmula. Donde VT es la ventilación total (por minuto), VC es volumen corriente y FR es la frecuencia respiratoria. Para comprender la fisiología de la ventilación alveolar es necesario estar familiarizado con un concepto clave para quienes nos dedicamos a la neumología: Los volúmenes pulmonares. Corresponden a la cantidad de aire que se moviliza durante la respiración (medibles a través de una “campana” en una maniobra espirométrica) y el volumen que queda “atrapado” dentro de los pulmones sin lograr eliminarse completamente en una espiración forzada (volumen residual) y que por lo tanto no se logra medir en una maniobra espirométrica convencional. Además de los volúmenes existen las capacidades, que corresponden a la suma de dos omás volúmenes. Los volúmenes pulmonares son cuatro, a conocer y se grafican en la figura 1: • Volumen corriente (VC): Es la cantidad de aire que se moviliza en cada ciclo respiratorio, en un sujeto respirando tranquilamente. En un adulto corresponde aproximadamente a 500 ml. • Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Es el volumen adicional al VC que se puede movilizar en una inspiración máxima, está determinado por la fuerza de la musculatura respiratoria y por las propiedades viscoelásticas de la caja torácica y el pulmón. • Volumen de reserva espiratoria (VRE): Es el volumen máximo que se puede eliminar desde el pulmón al activar al máximo la musculatura espiratoria (espiración forzada) luego de una espiración tranquila (a volumen corriente). • Volumen residual (VR): Corresponde a la cantidad de aire que permanece “atrapado” en el pulmón después de una espiración forzada máxima. Las capacidades del pulmón (suma de volúmenes) también son cuatro: Capacidad vital: VRI + VC + VRE. Capacidad inspiratoria: VC + VRI. Capacidad residual funcional: VRE + VR. Capacidad pulmonar total: VRI + VC + VRE + VR. VENTILACIÓN Como mencionamos al comienzo de este artículo, la ventilación total está dada por el producto entre el volumen corriente (VC) y la frecuencia respiratoria (FR), de este modo, si un sujeto que tiene un VC de 500 ml respira 15 veces por minuto, su ventilación total será de 7500 ml/min. La ventilación alveolar, corresponde al volumen de aire que efectivamente llega a las unidades de intercambio gaseoso (alveolos), es decir, se debe descontar el aire que queda retenido en el espacio muerto. O sea, en el ejemplo anterior, si consideramos un espacio muerto de 150 ml, tendríamos que considerar que del volumen corriente de 500ml, sólo 350ml llegan a las unidades alveolares, por lo que la ventilación alveolar sería de 5250 ml, correspondiendo los otros 2250 ml a ventilación de espacio muerto. Otra forma de expresar lo anterior es: Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ Figura 1. Volúmenes y capacidades pulmonares. CPT: Capacidad pulmonar total, CV: Capacidad vital, CI: Capacidad inspiratoria, CRF: Capacidad residual funcional. Donde VT corresponde a ventilación total, VA a ventilación alveolar y VD a ventilación de espacio muerto.

Neumol Pediatr 2022; 17 (1): 9 - 11 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 10 Fisiología Respiratoria. Ventilación: Cómo llega el aire a los alveolos llamada meseta alveolar, cuando el aire viene exclusivamente de los alveolos. El volumen del espacio muerto anatómico es el volumen espirado desde el inicio de la espiración hasta el punto medio de la fase de transición. (Figura 2). MÉTODO DE BOHR Se basa en la ecuación de Bohr, la cual permite determinar la suma entre el espacio muerto anatómico y el espacio muerto alveolar. Según ésta, cualquier volumen medible de CO2 presente en el gas espirado, debe proceder de los alveolos ventilados y perfundidos (en el aire inspirado la cantidad de CO2 es insignificante). De esta manera tenemos que: Donde: = Fracción espirada mixta de CO2. = Fracción inspirada de CO2. = Fracción alveolar de CO2. = Volumen total. = Volumen del espacio muerto. = Volumen alveolar. Dijimos que la fracción inspirada de CO2 tiende a cero, por lo que la ecuación podría expresarse así: Reemplazando el volumen alveolar por sus componentes quedaría… O sea… Reordenando la ecuación: Ahora factorizamos por VT: Reordenamos nuevamente: Considerando que Reemplazamos en la ecuación: Factorizamos nuevamente: Simplificamos la ecuación, obteniendo la ecuación de Bohr: Debemos considerar que el CO2 es un gas que difunde muy rápidamente por la barrera alveolo-capilar, alcanzándose de forma rápida concentraciones similares de CO2 a ambos lados de dicha barrera, por lo que en la ecuación de Bohr podemos reemplazar la presión alveolar de CO2 por presión arterial de CO2, lo que se expresaría de la siguiente forma: Despejándose el volumen del espacio muerto (fisiológico) en función del volumen total (medible a través de una espirometría), de la presión arterial de CO2 (obtenible del análisis de gases arteriales) y de la presión espiratoria mixta de CO2 (medible con un análisis de gas espirado), podríamos expresar la misma ecuación de la siguiente manera: En la mayoría de los pacientes, la presión parcial de CO2 medida al final de una espiración (ETCO2: “ End tidal CO2”) se corresponde con el CO2 alveolar y por su alta difusibilidad, con el capilar (equivalente al arterial), por lo que El espacio muerto corresponde a la porción del tracto respiratorio donde no se efectúa intercambio gaseoso. Existen dos “tipos” de espacio muerto: Espacio muerto anatómico: Corresponde a la vía aérea de conducción, que no cuenta con unidades alveolares, es decir, hasta los bronquíolos terminales. Durante la inspiración forzada puede aumentar discretamente por la tracción radial ejercida sobre los bronquíolos por el parénquima pulmonar. Espacio muerto fisiológico: Corresponde a las áreas del pulmón que cuentan con ventilación, pero no cuentan con perfusión, por lo que no participan del intercambio gaseoso. En otras palabras, es la suma entre el espacio muerto anatómico y el espacio muerto alveolar. En individuos sanos, el espacio muerto anatómico y el espacio muerto fisiológico son prácticamente iguales, sin embargo, en condiciones patológicas, el segundo puede aumentar considerablemente dependiendo de las diferencias entre el flujo sanguíneo y la ventilación en los diferentes territorios pulmonares. Estas alteraciones exceden los objetivos de la presente revisión. Como vimos anteriormente, la ventilación total es relativamente fácil de determinar, midiendo el volumen corriente con una válvula espiratoria, sin embargo para cuantificar la ventilación alveolar, necesitamos conocer la cuantía del espacio muerto, lo cual no es posible mediante maniobras espirométricas convencionales. De esta forma surgen dos métodos para medir el espacio muerto: El método de Fowler, que permite medir el espacio muerto anatómico y el método de Bohr que permite medir el espacio muerto fisiológico ya definidos anteriormente. MÉTODO DE FOWLER Se realiza una inspiración única de oxígeno al 100% a través de una válvula unidireccional, luego, posterior a una pausa inspiratoria de 1 segundo, se utiliza un medidor de nitrógeno para medir la concentración del nitrógeno espirado. La concentración de nitrógeno espirado y el volumen espirado se miden de forma simultánea. Así, en la primera parte de la espiración, luego de la pausa de 1 segundo, la concentración de nitrógeno será de 0% (es oxígeno sin diluir que viene del espacio muerto anatómico), luego su concentración va aumentando progresivamente en la medida que se produce unamezcla entre el gas del espaciomuerto y el gas alveolar, debido a la transición entre bronquiolos terminales y bronquíolos respiratorios, llegando finalmente a una concentración “fija”, Figura 2. Determinación del espaciomuerto a través del método de Fowler. Determinación del espacio muerto a través del método de Fowler.

Neumol Pediatr 2022; 17 (1): 9 - 11 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 11 Fisiología Respiratoria. Ventilación: Cómo llega el aire a los alveolos se podría utilizar esta medición en lugar de la PaCO2. No obstante lo anterior, en pacientes que tienen un aumento patológico del espacio muerto alveolar, el ETCO2 proviene de forma combinada del gas presente en los alveolos bien ventilados y perfundidos y los alveolos con alteraciones importantes de la relación ventilación/perfusión, ya sea por no estar perfundidos (hemorragias, trombos, disfunción miocárdica) o por estar sobredistendidos por una presión ventilatoria supra-fisiológica (ventilación a presión positiva, atrapamiento aéreo). Dado que la difusión de CO2 entre los alveolos que sí están bien perfundidos está conservada, el equilibrio entre éstos y la PCO2 arterial (PaCO2) se mantiene y tiende a ser superior al gas mezclado medible a través de la ETCO2. Cuando se produce esta diferencia entre la PaCO2 y la ETCO2, es mandatorio el uso de la PaCO2 en la ecuación de Bohr. Ahora que conocemos la ventilación alveolar de un individuo, podemos calcular los niveles de oxígeno y dióxido de carbono del gas alveolar, los que dependen además del consumo de oxígeno y la producción de CO2 del organismo. Según la ley de Dalton, “en una mezcla de gases, la presión parcial ejercida por cada uno de sus gases es independiente de las presiones de los demás gases de la mezcla”, así, la presión parcial de un gas es igual a su concentración fraccional multiplicada por la presión total de todos los gases de la mezcla. Sabemos que la presión atmosférica a nivel del mar es de 760 mmHg (1 ATM ). Así a nivel del mar la presión de oxígeno sería igual a su concentración ambiental (0,21) multiplicada por la presión atmosférica (760 mmHg), o sea 159mmHg. Al pasar por la vía aérea, el aire ambiental se calienta y humidifica, por lo que se expande, agregándose una presión estándar de 47 mmHg (correspondiente a la presión parcial del vapor de agua a temperatura corporal). De este modo, la presión parcial de oxígeno inspirado es igual a la concentración fraccional de oxígeno inspirado (FiO2) por la presión barométrica, menos la presión de vapor de agua. O sea, a nivel del mar: Por otra parte, la concentración de CO2 en el gas alveolar, depende de su producción y de la ventilación alveolar. El volumen de Co2 producido por unidad de tiempo es igual a la ventilación alveolar multiplicado por la fracción alveolar de CO2 : Finalmente, la presión parcial de oxígeno a nivel alveolar se puede calcular mediante la “ecuación del aire alveolar”: Donde R es la relación de intercambio gaseoso = y F un factor de corrección que habitualmente se ignora, quedando la ecuación de la siguiente manera: La ventilación alveolar, además, varía en las distintas regiones del pulmón, siendo mayor en las zonas de declive del mismo. De este modo, se produce una gradiente en que la ventilación por unidad de volumen sigue una gradiente en que va disminuyendo al ir subiendo de zonas de mayor declive a zonas de menor declive dependiendo del decúbito en que se encuentre el paciente. Las implicancias de este fenómeno escapan a los objetivos de este artículo y serán revisadas al analizar las relaciones ventilación/perfusión en futuras revisiones. 1. Powers KA, Dhamoon AS. Physiology, Pulmonary Ventilation and Perfusion. En StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Disponible en: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539907/ 2. Levitzky M G, Pulmonary Physiology. McGraw-Hill Medical. NewOrleans, Luissianna, USA, 2008. 3. West J B. Pulmonary Physiology. The essentials. Williams andWilkins Co. Baltimore, Md, USA, 2016. 4. Herrera O. Enfermedades respiratorias infantiles. Editorial mediterráneo. Santiago, Chile, 2002. REFERENCIAS

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