Neumol Pediatr 2023; 18 (1): 19 - 22 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 20 Traqueostomía en prematuros con displasia broncopulmonar grave traqueostomía ni los beneficios que tendría realizarla precozmente, antes de los 7 a 10 días (10), aunque revisiones recientes mostrarían algunos beneficios de su indicación precoz, incluida una menor mortalidad. La indicación de traqueostomía por VMI prolongada en población pediátrica es más infrecuente y se encuentra menos estandarizada, y aunque tiene los mismos potenciales efectos beneficiosos que en adultos, la evidencia tiene su origen solo en estudios de cohorte retrospectivos (11-13). La tendencia observada en pacientes pediátricos es al aumento en la consideración de traqueostomía para los niños con VMI prolongada. En una encuesta realizada recientemente entre profesionales de unidades de cuidados intensivos pediátricas en Canadá (14), se mostró que el 38% de los especialistas recomendaría una traqueostomía a un RN con DBP a las 40 semanas de EG corregida, y un 24.7% y un 46% la recomendaría a las tres semanas de ventilación mecánica por síndrome de dificultad respiratoria agudo en un lactante de un año y en un niño de 3 años respectivamente. La indicación de traqueostomía también dependerá del tipo de condición que determine la prolongación de la VMI (15-18). La indicación de traqueostomía en pacientes neonatales, al igual que para el caso de pacientes pediátricos, varía según la patología que determine su indicación. Las indicaciones neonatales más frecuentes son: malformación de la vía aérea alta, enfermedades neuromusculares graves, DBP, y condiciones médicas complejas en las que participan el compromiso neurológico, neuromuscular y respiratorio conjuntamente. Muchos de estos RN son ingresados en programas de asistencia respiratoria crónica, que permiten en una proporción significativa de ellos el alta a domicilio con apoyo multidisciplinario (19-20). La indicación de traqueostomía en RN prematuros con diagnóstico de DBP grave ha ido variando en los últimos años, siguiendo la tendencia descrita para la población pediátrica, aunque los especialistas de las unidades de cuidados intensivos neonatales son más conservadores respecto del momento de indicación de la traqueostomía (14). La indicación de traqueostomía es aún muy variable en los distintos centros, a pesar de que hay evidencia que muestra efectos positivos sobre el crecimiento y el neurodesarrollo en RN con DBP grave (21); y que la indicación de traqueostomía en un niño dependiente de VMI facilita su incorporación a programas de ventilación crónica en el hogar. Yallapragada y colaboradores (22), reportaron que de 31 centros hospitalarios de Estados Unidos que manejan niños con DBP y requerimientos prolongados de VMI, el 87% no tenían criterios consensuados para la indicación de traqueostomía. Los factores que retrasan la decisión son: la estimación de potenciales riesgos de complicaciones quirúrgicas inmediatas, la necesidad de estudios repetidos de la vía aérea, la ausencia de equipos de profesionales multidisciplinarios entrenados en la atención de estos niños, y de especial importancia, de programas enfocados en la educación de los padres y en su preparación para el alta (23); sin olvidar el riesgo, aunque menor, de accidentes como decanulación y obstrucción de la cánula. A los factores mencionados se suma la posibilidad de acceso a centros entrenados en el manejo ambulatorio de estos pacientes dependientes de VMI en el hogar (24). No obstante, las variaciones en los criterios de indicación de traqueostomía, existe una proporción de RN muy prematuros, especialmente de prematuros extremos, que van a requerir el procedimiento y a los cuales se les está ofreciendo cada vez más frecuentemente (25,26). La mayoría de las traqueostomías en pediatría se realiza durante el primer año de vida y la mayoría de los pacientes tienen el diagnóstico de DBP grave (25), en general dependiente de VMI prolongada y muchos de ellos con morbilidad asociada como hipertensión pulmonar, alteraciones de la vía aérea producto de la intubación prolongada y múltiples intubaciones endotraqueales, alteraciones neurológicas graves producto de complicaciones de la prematuridad (leucomalacia, hemorragia intracranena) y retraso grave de crecimiento post-natal. En muchos centros, la traqueostomía en RN con DBP grave va acompañada de gastrostomía, para mejorar el aporte nutricional y el crecimiento (27). Los otros grupos de RN a los que se les realiza una traqueostomía en la unidad de cuidados intensivos neonatal o pediátrica, son niños con problemas de la vía aérea: estenosis subglótica, parálisis de cuerdas vocales, malformaciones del macizo facial (secuencia de Pierre Robin), niños con enfermedades neuromusculares graves o niños con daño neurológico producto de encefalopatía hipóxica isquémica o de otro origen. Existen distintas técnicas quirúrgicas, de manejo y técnicas de decanulación, lo que no trataremos en este artículo, ya que son propios de un manejo de un equipo pediátrico multidisciplinario (28). La incidencia de la traqueostomía depende de la población estudiada y las características del centro. En un estudio poblacional realizado en Estados Unidos entre el 2008 y el 2017, el 1,4% de los RN con diagnóstico de DBP tuvieron traqueostomía, el último año aumentó a 3,5% (26). Estos aumentos en la tasa de indicación de traqueostomía en prematuros con DBP y VMI es probable que se relacione con la sobrevida de RN con DBP grave, que fueron más inmaduros al nacer y de evolución más grave durante los primeros meses de vida, los que con la tecnología actual sobreviven al período neonatal. También con la aparición de más centros hospitalarios con equipos multidisciplinarios de especialistas y con el mayor desarrollo de la ventilación en domicilio. En la serie de Jensen y colaboradores, en 2677 RN < 32 semanas al nacer y en la serie del mismo autor en 715 hospitales de Estados Unidos, la tasa de traqueostomía en RN de 24 – 29 semanas al nacer con DBP grave (grado 3: dependiente de ventilación mecánica) fue de 31%y 18% respectivamente (1,3). De Mauro y colaboradores mostraron en una cohorte de RN < 30 semanas que al 3,5% se le realizó una traqueostomía, con un rango de frecuencia que varió de 1 a 10% en los 16 centros participantes (29) reflejando variabilidad del tipo de pacientes y probablemente de prácticas médicas locales. La edad a la que se considera la indicación de traqueostomía tiene que ver con múltiples factores, pero en general se realiza en torno a las 40 – 51 semanas de edad gestacional (27,30,31). Esto significa que un prematuro extremo puede mantenerse en ventilación mecánica por 16 a 20 semanas antes de indicarse la traqueostomía. En una cohorte de RN prematuros nacidos antes de las 30 semanas, se mostró que en los RN traqueostomizados, cuando la traqueostomía se realizaba antes de los 120 días, el riesgo de muerte o alteraciones del neurodesarrollo era menor (29). Los prematuros con DBP grave dependientes de VMI a los que se traqueostomiza son una población de alto riesgo con una mortalidad del 15 – 26 % (29,32), particularmente aquellos que tienen hipertensión pulmonar asociada a la DBP (31,33). La mortalidad está determinada por las condiciones agregadas y no por la presencia de una traqueostomía, aunque cerca del 50% de ellos requiere cirugía por morbilidad de la vía aérea (27). Los RN prematuros con DBP grave dependientes de VM a las 36 semanas de EG se benefician de un manejo multidisciplinario que en conjunto con la familia defina la atención de largo plazo del RN. Estos equipos multidisciplinarios están conformados entre otros por neonatólogos, neurólogo, nutriólogos, fisiatras, intensivistas pediátricos, cardiólogos, especialistas en enfermedades respiratorias y con el apoyo de enfermeras, psicólogos, nutricionista, kinesiólogo, fonoaudiólogo, terapistas ocupaciones, asistente social y farmacéutico clínico y son los responsables de preparar la transición del niño con DBP dependiente de VMI desde la unidad de cuidados intensivos neonatal o
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