Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 79 Neumol Pediatr 2022; 17 (3): 76 - 79 Fisiología Respiratoria: Hipoxemia res, lo que, sumado al gran tiempo de reserva de la sangre capilar, hace que su capacidad de producir hipoxemia sea menos de lo esperado. Gran parte de los pacientes que tienen alteraciones de la difusión también tienen desequilibrio V/Q, lo que influirá de forma más relevante y marcada en la producción de hipoxemia. 5.- Disminución de la presión inspirada de oxígeno: En la medida que aumenta la altura geográfica, disminuye la presión atmosférica y de esta forma disminuye también la presión parcial total de cada uno de los gases individuales, manteniendo sin cambios la fracción de oxígeno atmosférico inspirado (0.21) (Tabla 3). La presión atmosférica a nivel del mar es de 760 mmHg traduciéndose en una presión parcial de oxígeno inspirado de 160 mmHg. De forma normal esta presión parcial de oxígeno disminuye al mezclarse con vapor de agua y aire del espacio muerto anatómico en la vía aérea y resulta en una presión de oxígeno alveolar de 100 mmHg, la que alcanza equilibrio con la presión de oxígeno capilar. A dos mil metros de altura, la presión atmosférica disminuye a 596 mmHg, resultando en una presión inspirada de oxígeno de 125 mmHg. De esta misma forma a cuatro mil metros de altura la presión atmosférica es de 462 mmHg y la presión inspirada de oxígeno es de 97 mmHg. Se entiende por lo tanto que la presión de oxígeno alveolar será aún menor y disminuirá el diferencial de presión alveolocapilar de oxígeno. Como nos muestra la ecuación de Fick, la difusión de oxígeno a través de la membrana será menor, se realizará de forma más lenta y por lo tanto disminuirá la presión parcial de oxígeno arterial y la saturación de hemoglobina. Al observar la ecuación de contenido arterial de oxígeno mostrada anteriormente, podemos ver que, si disminuye la presión parcial de oxígeno y la saturación, se producirá también una disminución del contenido arterial de oxígeno al menos que aumente la hemoglobina. Este cambio adaptativo clave para las personas que viven en altura se produce con el tiempo, para lograr mantener una entrega de oxígeno tisular adecuada a pesar de que la hemoglobina (ahora en mayor cantidad) se encuentre solo parcialmente saturada. Causas mixtas de hipoxemia: Con frecuencia ocurre que el fenómeno causante de hipoxemia no es solo uno, sino que dos o varios. Por ejemplo, un paciente con un trauma torácico grave y neumotórax a tensión puede tener cortocircuito por un pulmón no ventilado y además un grave desequilibrio V/Q. Un paciente con enfermedad pulmonar intersticial puede tener una pequeña alteración de la difusión y su hipoxemia estar determinada en gran medida por desequilibrio V/Q y eventualmente también cortocircuito. Aun así, la clasificación de los mecanismos de hipoxemia resulta muy útil en clínica para la orientación diagnóstica (Tabla 4) y terapéutica en distintas enfermedades y nos parece fundamental su conocimiento para los especialistas en la materia. CONCLUSIONES La hipoxemia puede ser causada por diferentes mecanismos fisiopatológicos que, de forma individual o asociados, producen una disminución del contenido arterial de oxígeno. La comprensión de estos mecanismos es indispensable para el adecuado enfoque diagnóstico y terapéutico de esta condición frecuente en el paciente pediátrico. Tabla 2. Ejemplos de enfermedades que producen alteración de la difusión. Asbestosis Sarcoidosis Fibrosis intersticial difusa Neumonía Intersticial Enfermedades del tejido conectivo: Esclerodermia Pulmón reumatoide Lupus eritematoso Granulomatosis con poliangeitis (Wegener) Síndrome de Goodpasture Tabla 3. Presión atmosférica en diferentes alturas geográficas y la correspondiente presión parcial inspirada de oxígeno (PpO2). Tabla 4. Características de las principales causas de hipoxemia. Nivel mar (0 m) 2000 m 4000 m 6000 m Everest (8850 m) Hipoventilación Alteración V/Q Shunt cardiaco Alteración difusión ↓ disminuido, ↑ aumentado, ↑↑ muy aumentado 760 596 462 354 247 ↓ ↓ ↓ ↓ ↑↑ Normal o ↑ Normal o ↓ Normal o ↓ Normal ↑↑ ↑ ↑ 159 125 97 74 51 Altura geográfica Mecanismo Presión atmosférica (mmHg) PaO2 PaCO2 Diferencia A-a de O2 PpO2 inspirada (mmHg) (21%) 1. Hall J. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Elsevier, 14th Edition, Chapter 68Metabolismof Carbohydrates and Formation of Adenosine Triphosphate, 2021. 2. Levitsky M. Pulmonary Physiology. McGraw-Hill Education, 9th Edition, 2018. 3. West J. Pulmonary Pathophysiology. Wolters Kluwer, 9th Edition, Chapter 2 Gas Exchange, 2017. 4. SarkarM, NiranjanN, Banyal PK. Mechanisms of hypoxemia. Lung India. 2017 Jan-Feb;34(1):47-60. 5. Belda, F. Pathophysiology of respiratory failure. Trends in Anaesthesia and Critical Care. 2013. 3. 265–269. 6. Henig NR, Pierson DJ. Mechanisms of hypoxemia. Respir Care Clin NAm. 2000Dec;6(4):501-21. 7. Cruz Mena E. Aparato Respiratorio: Fisiología y Clínica. Escuela de Medicina Universidad Católica. Capítulo 3 Ventilación e intercambio gaseoso. 2008. REFERENCIAS
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