Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 89 Neumol Pediatr 2022; 17 (3): 86 - 91 Tuberculosis congénita - El desafío parte con la madre Cantwell en 1994 (23), basándose en 2 casos clínicos y en la publicación de Hageman quien analizó 24 casos descritos en literatura inglesa después de la introducción de la isoniazida en 1952 (24). Los criterios de TB C. se han consensuado en la actualidad en (25): A) Confirmaciónmicrobiológica de TBC en RN o lactante (baciloscopía, cultivo o PCR) y, B) Uno de los siguientes: 1. Aparición de los síntomas en la primera semana de vida. 2. Demostración de complejo primario o granuloma caseificante en hígado 3. Infección TB de placenta o tracto genital femenino de lamadre. 4. Exclusión de transmisión post natal de TB (incluyendo personal salud). La vía de transmisión de la madre al feto puede ser hematógena, por aspiración y/o ingestión de líquido amniótico infectado. El primer caso, se presenta en caso de TB pulmonar, miliar o genital, lo que provoca infección de la placenta con diseminación de mycobacterium a través de la vena umbilical al hígado y secundariamente al pulmón del feto. En el segundo caso una tuberculosis genital o de la placenta, provoca que el feto ingiera líquido amniótico o lo aspire a través de canal de parto, lo que determina lesiones predominantes en tubo digestivo o pulmón. (25) Se describe que los bacilos que alcanzan los pulmones del feto se mantienen inactivos, hasta después del nacimiento cuando aumenta la oxigenación y circulación pulmonar. (12) La mortalidad es muy alta, alrededor de un 50% por lo que el diagnóstico y tratamiento precoz son determinantes para la sobrevida, es por tanto mandatorio pensar en la posibilidad de TB. C. dentro de los diagnósticos diferenciales de los RN o lactantes con sepsis o enfermedades pulmonares graves que no responden al tratamiento antibiótico convencional (26). Como la transmisión hematógena es la vía más frecuente, la TB.C, se comporta como una enfermedad diseminada con compromiso multiorgánico. La clínica por ende es polifacética y simula muchas otras afecciones del RN o lactante, y aquí hay que hacer notar que al igual como ocurrió en los casos clínicos presentados, el diagnóstico puede sermuy tardío ymuchomás allá de los 84 días, que describió inicialmente Cantwell (23). Li et al, en su reporte de 92 casos de TB.C.recopilados entre los años 1976 y 2018, en China, en idioma chino, reporta que el inicio de síntomas fue entre los 2 y los 168días de nacido (26), y aunque el 96% tuvo compromiso pulmonar, también hubo TB renal, suprarrenal y tímica; 43% de esta serie de pacientes, falleció. La larga lista de síntomas y signos descritos despende de los órganos afectados, y está descrita en la tabla 1, lo más frecuente es fiebre, falla de medro, tos, dificultad respiratoria, hepato y/o esplenomegalia y distensión abdominal (12-26) Es importante señalar que, en los pacientes con TB.C, la radiografía de tórax puede estar alterada en un 97,5% de los casos y la ecografía y/o TAC de abdomen, alterada en un 75% según el reporte de Li et al (26). En los 3 pacientes controlados en nuestro centro (1 sin publicar), todos tuvieron alteración pulmonar e intraabdominal, con granulomas esplénico con o sin granulomas hepáticos y adenopatías intratorácica e intraabdominales. munosuprimida o presenta enfermedades crónicas, en donde es mandatorio tanto el estudio de TB latente, como la terapia preventiva, si esta se confirma (17-20). Sin embargo, para el diagnóstico de TB activa en el embarazo es recomendable basarse en los síntomas de tuberculosis (18) que son los mismos de pacientes no embarazadas, en la forma más frecuente de presentación, que es la TBpulmonar, los síntomas en este caso son: tos pormás de 2 semanas, asociada a sudoración nocturna, baja de peso, hemoptisis y/o fiebre, en Chile, se suma pertenecer a un grupo vulnerable para TB, lo cual constituye un “caso presunto de tuberculosis” (18). Llegar a este momento de sospecha es lo ideal, pues el estudio se completa con radiografía de tórax con protección fetal (8), y se confirma con estudio molecular (PCR para C.MTB) y cultivo líquido (disponibles en todo el territorio nacional). En caso de una TB sensible, el tratamiento con las 4 drogas estándar (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) es seguro tanto para la madre como para el feto (19-12) y disminuye la morbimortalidad demadre e hijo. Dentro de la prevención, no se debe olvidar que la rifampicina disminuye la acción de los anticonceptivos, por lo que debe indicarse método de barrera o dispositivo intrauterino en las mujeres en tratamiento de TB, para evitar un embarazo (8). Muchas veces el diagnóstico de TB ocurre cercano al parto o en el post parto, la transmisión de TB no ocurre por leche materna (19), por lo que, salvo gravedad de la madre o el niño, no deben ser separados y el lactante puede ser amamantado. En caso de TB pulmonar, la madre debe usar mascarilla quirúrgica hasta ser no contagiosa. La isoniazida se excreta en la leche materna, por lo que independiente de la terapia del lactante, este debe ser suplementado con piridoxina 1 -2 mg/kg/día, para evitar neuropatía o convulsiones. (20-18) Aún con una TB en el embarazo, la ocurrencia de TB C. en muy rara, se reporta una tasa de transmisión fetal entre 0 y 16% (12), otros estudios reportan entre 12 y 30% de transmisión dependiendo si la madre tiene o no VIH respectivamente (21). La transmisión es mayor en caso de TB extrapulmonar, diseminada o genital (12). La tuberculosis perinatal, puede ser congénita o adquirida post parto; en el primer caso el contagio es intrauterino y en el segundo caso vía respiratoria, desde una persona bacilífera, la diferenciación no tiene importancia para la terapia, que es la misma, pero sí desde el punto de vista epidemiológico (22). El diagnóstico de TB C. se basa en los criterios propuestos por Beitzke en 1935 quien los desarrolló a partir de estudios de autopsias de lactantes con TB.C. y fueron modificadas por Tabla 1. Manifestaciones clímicas en pacientes con TB congénita (23-26) Sistémicas: Fiebra, cianosis, ictericia, palidez, linfadenopatías Sistema respiratorio: Tos, dificultad respiratoria, estertores, espuma en la boca, apnea Sistema digestivo: hepato y/o esplenomegalia, distensión abdominal, vómitos, diarrea, inapetencia Sistema nervioso: convulsiones, decaimiento, letargia, irritabilidad Piel: lesiones papulares, petequias Otros: secreción ótica Laboratorio Hematológico: anemia, trombocitopenia, neutrofilia Reactantes fase aguda: aumento PCR, VHS Perfil hepático: aumento transaminasas y/o bilirrubina, disminución protombina, disminución de albúmina
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