Neumol Pediatr 2022; 17 (3): 92 - 96 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 94 Terapias biológicas y tuberculosis en pediatría IGRA ( Interferon-Gamma Release Assay) positivo en un individuo sin enfermedad tuberculosa. Se recomienda, tanto en adultos como en niños, previo al inicio de una terapia biológica principalmente con anti TNK-α, descartar la TBA y TBL (15). A pesar de la detección y tratamiento de una TBL antes del inicio de terapia anti TNF -α, puede desarrollarse una TBA en los casos de falsos negativos para TBL o contacto con un caso activo de TB pulmonar o faríngea durante el tratamiento biológico. Por lo que se recomienda el seguimiento clínico, que incorpore los factores de riesgo para TB y ante sospecha de TBA realizar TC de tórax (16). Utilidad de la prueba de tuberculina (PPD) En nuestro medio está bien estandarizada la ejecución de este examen y en la Norma para el Control y Eliminación de la Tuberculosis están definidos los puntos de corte (14). Este test tiene sensibilidad y especificidad (75%-90% y 70% a 95%) subóptimas y no distingue entre enfermedad activa y TBL (Tabla 2). Otra limitación está dada por la vacunación BCG que habitualmente se administra en recién nacidos. En un gran meta-análisis para evaluar el riesgo de falsos positivos por BCG, con 240.203 sujetos, mostró que el estatusBCGno influye luego de los 10años omás de la vacunación. En otro estudio con 422 niños con una mediana de edad de 69 meses y rango intercuartílico (IC): 32-113 meses, la vacunación BCG aparece con un pequeño impacto sobre el PPD en >5 años de edad. No obstante, los autores encuentran que hubo una diferencia en la mediana del tamaño del PPD entre niños vacunados y no vacunados con BCG menores de 2 años (4 mm, (rango IC:0-12 mm) vs 0 mm (rango IC: 0-0 mm); p<0.001) y entre 2 a 5 años de edad, también estadísticamente significativo (17). Un estudio retrospectivo, de cohorte realizado en Brasil, país con tasas altas de TB pulmonar, se encontró que en el seguimiento a largo plazo de niños testeados con PPD previo inicio de biológicos, no hubo casos de TB activa (18). En la Norma Técnica para el Control y Eliminación de la TBC en Chile, se destaca que en pacientes pediátricos con inmunosupresión, un PPD es positivo con 5 omásmmde induración. Utilidad de ensayos con interferón- γ (IGRAs) Las IGRAS están basadas en la detección del interferón- γ producido por células T en respuesta a antígenos específicos del complejo Mycobacterium tuberculosis. Los primeros disponibles fueron QuantiFERON-TBGold-in Tube (QFT-IT; Cellestis Australia) y T-SPOT.TB (T-SPOT; Immunotec, Oxford, United Kindom), basados en ensayos por ELISA y ELISPOT respectivamente. Los antígenos usados son ESAT-6 y CFP-10, codificados por genes localizados en la región de diferenciación 1 del genoma del M. tuberculosis. El QFT-IT usa también el antígeno TB 7.7. Estos antígenos no están presentes en la mayoría de las Myicobacterias no tuberculosas (como por ejemplo en el M. bovis-BCG y el complejo M. avium), y si se encuentran en M. kansasii , szulgai y marinum. Un reciente tipo de IGRA disponible en Chile, es QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) al que se ha adicionado el antígeno TB2. Este antígeno difiere de TB1 por la capacidad de estimular la producción de IFN-γ y de células T CD8+. La especificidad de IGRAS para el diagnóstico de TBL es algomayor que la del PPD, tanto en países de baja como de alta incidencia de TC. Más aún, el QFT-IT parece ser más acucioso en detectar infección reciente comparado conPPD. Lagran limitación de IGRA es el alto costo. Los NNA candidatos a terapias biológicas, usualmente han usado otros tratamientos inmunosupresores como corticoides sistémicos, methotrexate y otros que disminuyen la sensibilidad tanto del PPD como de IGRAs (47% y 54% respectivamente), por lo tanto, hay que considerar que un resultadonegativonoexcluye la TBL en niños inmunosuprimidos. Si un paciente pediátrico en tratamiento con anti TNF-α tiene un contacto estrecho con un adulto con tuberculosis faríngea o pulmonar, se debe realizar PPD o IGRA y de inmediato iniciar tratamiento de TBL (no esperar 8 a 12 semanas del período de ventana para realizar primer PPD y/o IGRA). Al cabo de 3meses se requiere repetir ambas pruebas, si éstas son negativas, se puede suspender la profilaxis anti tuberculosis, en caso de ser positivas, habrá que completar el tratamiento para TBL. Se está en la búsqueda de nuevos marcadores inmunológicos de tuberculosis en niños y nuevas estrategias de pruebas para predecir progresión de TBL a TBA. Anti TNF -α usado durante el período de gestación y de lactancia El uso de anti TNF-α en mujeres en edad fértil portadoras de enfermedades inflamatorias y autoinmunes ha ido en creciente aumento. La remisión de la condición de base lograda 6 meses antes de la concepción, durante el embarazo y post parto conduce a buenos resultados en esa gestación lamayor parte de las veces, sin embargo, hay que tener en cuenta los potenciales riesgos asociados para estos fármacos. La transferencia de los anti TNF-α al feto es mínima durante el primer trimestre de gestación y ocurre por difusión simple a través de la placenta, luego los anticuerpos IgG1 maternos, se transfieren de manera creciente y activa siendo la tasa más alta de transferencia después de la semana 36 de gestación (19). Varios estudios han revelado que los niveles anti TNF-α al nacer a menudo son más altos en el feto que en la madre y los niveles de adalimumab e infliximab perduran en los niños expuestos in útero hasta los 6 meses y 12 meses desde la última exposición respectivamente (20). Se ha encontrado niveles de infliximab 2 veces mayor y dejan de ser detectables entre los 3 y 7 meses de edad; los niveles de adalimumab suelen ser 1 a 1,5 veces más altos que los maternos y son indetectables entre los 3 y 5 meses de edad; para etanercept se han encontrado niveles bajos al nacer e indetectables a las 12 semanas de Tabla 2. Interpretación del resultado en milímetros (mm) del PPD en Chile. IS= inmunosupresión. *Reacciones cruzadas con micobacterias atípicas. Reacción en mm 0-4 5-9 10-14 15 o más Clasificación No reactor Reactor débil Reactor franco Reactor intenso Resultado PPD Negativo Negativo Positivo en IS Inmunosupresión Positivo Positivo Interpretación No infectado Falsos negativos Infección por M tuberculosis Reacciones cruzadas * Enfermos TB Vacunados BCG Infección M tuberculosis Enfermedad TB Reacciones cruzadas * Vacunados BCG Reactores intensos Infección por M tuberculosis Enfermos TB
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