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HIPERTENSIÓN / 2016 / VOL. 21
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Entre un 20% a 47% de los pacientes con EAAR tienen compromiso de ambas arterias
renales
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, o unilateral en un paciente monorreno anatómico o funcional, condición que se denomina
enfermedad isquémica renal. En estos pacientes la hipertensión renovascular es más acentuada y
clínicamente se manifiesta como un rápido deterioro de la HTA, la que se puede tornar resistente
o de difícil control, y puede aparecer edema pulmonar súbito recurrente
6,19
. La HTA no controlada
puede conducir a insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar, encefalopatía hipertensiva,
hemorragia intracerebral, enfermedad renal en etapa terminal y aneurismas.
No están completamente aclarados todos los mecanismos por los cuales una estenosis
hemodinámicamente significativa de la arteria renal puede llegar a producir HTA y daño del parénquima
renal. Por un lado, la disminución del flujo sanguíneo arterial renal provoca activación del SRAA,
provocando vasoconstricción, retención de sodio y agua, secreción de aldosterona, activación del
sistema nervioso simpático, remodelación vascular e HTA. La isquemia recurrente local causa una
lesión tubulointersticial y daño microvascular
20
. Por otra parte, la hipoperfusión global del riñón
conduce a daño endotelial. En un estudio con biopsia renal en pacientes con EAAR se observó
atrofia tubular, fibrosis, e infiltración de células inflamatorias, especialmente macrófagos CD68(+),
con niveles elevados de TGF beta, en directa correlación con la disminución del flujo sanguíneo en
el riñón afectado
21
.
Considerando los resultados de los últimos ensayos clínicos aleatorizados, y que se han
discutido en secciones previas, la estrategia preferida de tratamiento de pacientes con EAAR
debe ser el tratamiento médico óptimo y la revascularización debe reservarse para subgrupos de
pacientes cuidadosamente seleccionados; sin embargo, la forma de seleccionar a los pacientes
que podrían llegar a beneficiarse de la revascularización mediante angioplastía más stent es todavía
un reto y motivo de controversia.
¿Cuándo consideramos a una estenosis de la arteria renal como hemodinámicamente
significativa?
El diagnóstico de significancia hemodinámica de una EAAR es crítico para determinar
una terapia óptima. El eco doppler renal es un método diagnóstico relativamente económico y
suficientemente sensible y específico. La angiografía renal es el estándar de oro para la evaluación
invasiva de la significancia hemodinámica de una estenosis. La magnitud de la estenosis de la
arteria renal, medida por angiografía selectiva cuantitativa, puede clasificarse como leve, cuando
ésta afecta a menos del 50% de su diámetro, moderada si afecta entre un 50% y 70% del diámetro
de la arteria y severa cuando afecta al 70% o más del diámetro; s in embargo, esto a veces no
basta para determinar la significancia hemodinámica de una estenosis, requisito indispensable para
proceder con una angioplastía con balón y stent.
De Bruyne y col., usando una técnica de oclusión con balón en arterias de seres humanos,
midieron la presión media distal a la estenosis (Pd), la presión media de la aorta (Pa) y los niveles
de renina simultánea de ambas venas renales y arteria aorta, mientras disminuían progresivamente
el diámetro de la arteria renal. Ellos demostraron que una proporción Pd/Pa de 0,90 corresponde
a un valor de umbral por debajo del cual la estenosis puede ser considerada como la responsable
de la regulación positiva de la producción de renina. La estenosis de la arteria renal con una razón
Pd/Pa
≤
0.90 debe ser considerada hemodinámicamente significativa independientemente del
grado de estenosis angiográfica
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.
En pacientes con HTA y EAAR, una gradiente de presión media de 20 mmHg inducida con