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Neumol Pediatr 2018; 13 (1): 32 - 34
Derrame pleural por micosis endémica en un paciente de 8 años: reporte de un caso
El organismo es altamente contagioso cuando se aerosoliza
considerado como un potencial agente de bioterrorismo, sin embargo,
en la mayoría de los casos es una enfermedad autolimitda e incluso
puede tener una evolución asintomática; el 60% de los pacientes
con pruebas cutáneas positivas no presenta síntomas. El tiempo de
incubación es muy variable y va desde una semana a 28 días. 90%
de los pacientes presentan una enfermedad respiratoria autolimitada
y solo menos del 10% presenta una afección grave. Los síntomas
respiratorios más frecuentes son tos y fiebre en 75% de los casos,
dolor pleurítico, además de alteraciones cutáneas relacionadas con
fenómenos inmunológicos.
La presentación más habitual es neumonía lobar o
segmentaria, pero en algunos casos también puede ser encontrada
como una enfermedad multifocal. Al tener resolución la infección deja
nódulos o cavitaciones, los cuales son hallazgos incidentales en la
mayoría de los casos. A diferencia de lo que pasa con histoplasmosis
las lesiones generalmente no calcifican. Las imágenes encontradas son
de paredes finas, lo que la diferencia de algunas otras patologías, las
cavidades en ocasión pueden generar fistulas broncopleurale (4).
Se estima que aproximadamente entre el 5 - 15% de los
pacientes con afección pulmonar pueden presentar derrame pleural,
el estudio de este líquido suele ser con predominio de linfocitos y
eosinofilos, a diferencia de los derrames paraneumónicos. El derrame
ocasionado por coccidioidomicosis tiene la característica de remitir de
manera espontánea después del tratamiento en muchos de los casos,
la afección endobronquial suele ser una complicación grave (5). .
El diagnóstico de la coccidioidomicosis se confirma por
medio de técnicas clásicas como son el cultivo de hongos y actualmente
nuevos métodos moleculares, más sensibles y rápidos. De las técnicas
actualmente más usadas tenemos detección de anticuerpos, detección
de antígenos, PCR en tiempo real, identificación y secuenciación de
ADN. La presencia de esférulas en las biopsias de nódulos pulmonares
suelen también estar incluidas de diagnóstico del hongo (5,6).
Existe diferencias entre el tratamiento de las manifestaciones
agudas y de las manifestaciones crónicas de la enfermedad ya que
algunas corrientes consideran que el caso agudo se debe de tomar
con cautela el inicio de antifúngicos, ya que la mayoría de los pacientes
tienden a tener remisión de la enfermedad sin tratamiento. Por otro
lado, existen las corrientes que sugieren uso de antimicóticos a todos
los pacientes sintomáticos (2,5).
Las guías actualmente recomiendan tratar a pacientes
inmunosuprimidos, con comorbilidades, con infecciones prolongadas,
además de las etnias con susceptibilidad a complicaciones como lo
son los afro-americanos o filipinos. Otros factores que también influyen
en el inicio de tratamiento son pérdida de peso 10%, sudoraciones
nocturnas más de 3 semanas, infiltrados en más de la mitad de un
pulmón o afección bilateral, adenopatías hiliares (1,3,4).
Antes del uso de los azoles solamente se contaba con
anfotericina B, medicamento con riesgo significativo de toxicidad.
Fluconazol tiene una excelente biodisponibilidad y es bien tolerado a
dosis altas además de ser el tratamiento de elección en afecciones
pulmonares, el tratamiento es entre 3-6 meses con seguimiento
recomendado después de tratamiento de al menos un año. El itraconazol
es empleado como medicamento de primera elección en pacientes con
afecciones esqueléticas (5,7).
Se cuanta con azoles de nuevas generaciones como lo son
Voriconazol, posaconazol e isavucozol. Estas nuevas generaciones son
opciones a tomar en cuenta cuando se tiene intolerancia a las terapias
convencionales o se cuanta, con enfermedad refractaria, pero tienen la
desventaja de ser de costo muy elevado (7).
CONCLUSIONES
La coccidioidomicosis debe considerarse como un problema
de salud en los lugares endémicos ya que sus manifestaciones clínicas
son variadas, en ocasiones generando un reto diagnóstico importante.
Actualmente se cuenta con poca literatura a nivel mundial sobre el
comportamiento de esta patología en población pediátrica. Se cuenta
con un arsenal cada vez más amplio en la batería diagnóstica y
terapéutica, lo cual nos permite llegar al diagnóstico en menos tiempo.
El tratamiento es seguro y bien tolerado, pero de costo elevado.
El autor declara no tener conflicto de intereses.
REFERENCIAS
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Blair JE, Chang YH, Cheng MR, Vaszar LT, Vikram HR,
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