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molar inferior, y sin afección del seno maxilar,
lo que lo hace prácticamente único o muy
poco común dentro de los casos reportados
en la literatura. Los pacientes sin una sinusitis
obvia deben someterse a la búsqueda de otro
foco de infección, realizándose el examen
dental para descartar la presencia de un
cuerpo extraño oculto. Se debe examinar
el saco lagrimal intentando obtener reflujo
de material purulento para descartar la
dacriocistitis. De no encontrarse foco de
infección deben realizarse exámenes de
mayor complejidad para descartar condición
de inmunosupresión.
(8)
La patología dental como la fuente de partida
del absceso subperiostico orbitario aquí
presentada, a diferencia de la mayor parte
de los abscesos, hace que la penetración
antibiótica haya sido subóptima ya que es
un espacio relativamente avascular, en el
que los microorganismos están secuestrados,
por esta razón un absceso subperiostico
orbitario con frecuencia requiere de una
acción quirúrgica agresiva antes que la
observación de la respuesta antibiótica por
varios días.
(9)
Analizando las posibles vías de diseminación
de la infección en éste caso en particular,
encontramos que el tercer molar inferior
derecho tiene una relación directa con la
inserción fija del músculo buccinador, siendo
ésta la cresta alveolar de los molares inferiores
y la línea oblicua externa de la mandíbula,
el músculo se relaciona hacia atrás con el
ligamento pretigomaxilar o aponeurosis
buccinatofaringea, ésta aponeurosis se
relaciona íntimamente con la aponeurosis
cervical superficial, por medio de la celda
submandibular la que se continua por detrás
con la fascia parotídea y por delante con la
aponeurosis del músculo buccinador, es así
entonces como a través de éstos espacios la
infección se pudo diseminar hasta el espacio
parafaríngeo por debajo del hueso hioides.
Hacia la órbita se pudo diseminar a través
de dos mecanismos; el primero por la
relación entre el músculo buccinador con
la vena facial y vena angular las que se
comunican en la región del canto medial, y
se anastomosan con las venas supratroclear y
supraorbitaria, el otro mecanismo es a través
de la fosa pterigopalatina, la que se encuentra
inmediatamente por debajo del vértice de la
órbita y comunica varios espacios entre sí,
pudiendo facilitar la extensión de procesos
patológicos, se comunica superiormente con
la órbita a través de la parte posterior de la
hendidura esfenomaxilar, lateralmente con la
fosa pterigomaxilar, medialmente el espacio
se comunica con las fosas nasales y con la
cavidad oral a través del surco palatino mayor,
contiene el segmento pterigopalatino de la
arteria y vena pterigomaxilar, ésta última
forma parte del plexo venoso pterigomaxilar,
el cual está formado por las anastomosis de
las venas pterigoideas, temporales profundas,
meníngeas, maseterianas y dentarias inferiores
,éste plexo confluye en la vena oftálmica
inferior, que alcanza la órbita mediante la
hendidura esfenoidal
(10)
(véase Figura 1), éste
último mecanismo es el más aceptado por
los autores, como medio de diseminación.
Algunos de los signos observados en el caso
reportado, fueron aumento de volumen
progresivo desde la región submandibular
y malar hasta la región periocular derecha,
exoftalmos con oftalmoplegía, eritema y
fluctuación dolorosa, afectación del estado
general y fiebre. Se le realizó scanner que
demostró un absceso cervical con extensión
supramaxilar y se eliminó la posibilidad de
compromiso del seno maxilar derecho.
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Atrófia óptica