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HIPERTENSION / 2013 / VOL. 18
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el segundo trimestre, en el HAP el beneficio se prolonga en el tercer trimestre y puede enmascarar
a la hipertensión, que se presenta inesperadamente en el posparto. El descenso tensional puede
atribuirse a la inhibición competitiva de aldosterona por progesterona en el túbulo distal, la que
reduce la reabsorción de sodio. Se postula que para que la progesterona logre este efecto inhibitorio,
los niveles plasmáticos de aldosterona no deben exceder a los de la gestación fisiológica.
Otro potencial mecanismo que favorecería la normotensión es la estimulación de los sistemas
vasodilatadores en el embarazo, como prostaglandinas, óxido nítrico, angiotensinas vasodilatadores,
calicreína-cininas y factor de crecimiento vascular (VEGF)
(16)
. Para que los vasodilatadores actúen,
el lecho arteriolar materno debe estar funcional y morfológicamente indemne.
El curso de la hipertensión arterial durante el segundo trimestre es probablemente un
parámetro sensible para predecir su evolución en el tercer trimestre, ya que traduciría la estimulación
de los vasodilatadores propios del embarazo y la respuesta del lecho arteriolar materno. Cuando
se ha identificado un adenoma suprarrenal y el control tensional es difícil, se aconseja realizar
resección laparoscópica del tumor en el segundo trimestre, para facilitar el manejo.
Aún cuando la evolución de la hipertensión sea favorable durante el embarazo, es necesario
prevenir el ascenso tensional posparto, para lo cual se reduce el aporte de sodio en las soluciones
parenterales y en la dieta. El ascenso tensional, observado entre las 24 horas y el mes de posparto,
se asocia a la caída abrupta de la progesterona, a las variaciones del volumen circulante en el parto
y posparto (pérdidas sanguíneas/aporte) y a la severidad del hiperaldosteronismo. Por lo señalado,
una hipertensión arterial que mejora con el embarazo, o un ascenso tensional en el posparto en
una mujer previamente normotensa, obligan a plantear el diagnóstico de hiperaldosteronismo.
Coartación aórtica
Es la única hipertensión cuyo diagnóstico puede y debe ser corroborado durante el
examen físico mediante la demostración de una diferencia entre las presiones medidas en las
extremidades superiores e inferiores en una paciente en la cual se ha encontrado una disminución
o desaparición de los pulsos femorales y/o pedios. En los casos comunicados llama la atención
la ausencia de preeclampsia y el fácil manejo de la hipertensión arterial; sin embargo, aumentan
los abortos espontáneos y la hipertensión gestacional.
(17,18)
La gestación puede aumentar un gradiente de una coartación primaria o reestenosada
por los cambios hemodinámicos asociados
(19)
. Por eso, idealmente debe cuantificarse el gradiente
preembarazo mediante ultrasonografía esofágica, buscando además dilatación de la aorta
ascendente y válvula aórtica bicúspide, ya que estas alteraciones aumentan el riesgo de disección
o de ruptura de aneurismas en una condición como el embarazo, en que existe incremento del
shear stress y cambios morfológicos que debilitan la pared arterial. Además se recomienda realizar
ecocardiografía fetal, ya que un 3% de los hijos de pacientes con coartación presentan defectos
cardíacos o aórticos.
Los betabloqueadores reducen la fuerza de la contracción de ventrículo izquierdo, llevando
la presión arterial a cifras bajo 130/80 mm Hg, objetivadas por monitoreo ambulatorio continuo.