NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 28 - 33
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 30
Weaning de ventilación mecánica. Del arte a la ciencia
fisiopatología de la falla de weaning es compleja y multifactorial.
Por eso Heunks (30) presenta un ABC del weaning, a manera de
sistematizar la búsqueda de las causas y generar estrategias de
manejo. Esta incluye alteraciones de funcionamiento en A: vía
aérea y pulmón, B: Cerebro (Brain), C: Corazón, y D: Diafragma y
músculos respiratorios.
CRITERIOS Y PARÁMETROS DE EXTUBACIÓN
Se define como extubación al retiro del TET. Implica
haber completado el weaning , logrando ventilación espontánea
adecuada y sostenible, en un paciente suficientemente
consciente para asegurar los mecanismos de protección vía
aérea, con hemodinamia estable, sin apoyo o con poco apoyo
vasoactivo, y con manejo de secreciones adecuado.
Se considera éxito de la extubación a la mantención
de respiración espontánea por más de 48 hrs, sin soporte de
presión positiva ni reintubación. La definición de tiempos de
falla de extubación es variable en la literatura, siendo lo más
comúnmente aceptado las primeras 48 hrs, habiendo literatura
para las primeras 24 hrs. y las 72 hrs.
Es importante evaluar previamente la presencia de
reflejos de protección de vía aérea, presencia de fuga alrededor
del tubo, requerimientos de oxigeno bajos, frecuencia respiratoria
mandatoria bajas, presión de soporte ≤ 10 y paciente despierto,
aunque dependiendo del paciente, se prefiere extubar con
una sedación mínima. Como parámetros de extubación deben
considerarse gases con Oxigenación adecuada expresada como
PaO2 > 70 o Saturación >93% con FiO2 >40 y Pafi > 180-200.
Así también, una ventilación adecuada objetivada con PaCO2<
45 y un volumen corriente > 5 ml/kg (Tabla 1). También ha
sido considerada la presión inspiratoria máxima negativa < -30
cmH2O. Como se discute más adelante, su valor es relativo en
pediatría.
Criterios de extubación
- Ventilación espontánea adecuada y sostenible
- Paciente suficientemente consciente para asegurar los
mecanismos de protección vía aérea Hemodinamia estable, sin
apoyo o con poco apoyo vasoactivo
- Manejo de secreciones adecuado.
- Presencia de reflejos de protección de vía aérea
- Presencia de fuga alrededor del tubo
- Requerimientos de oxigeno bajos
• FR mandatoria bajas
• Presión de soporte ≤ 10
- Oxigenación
• PaO2 > 70
• Saturación >93% con FiO2 >40
• Pafi > 180- 200
Pruebas e índices predictivos de extubación
Son múltiples los índices predictores estudiados,
siendo pocos los que han tenido algo de éxito. Uno de los más
ampliamente estudiados es el prueba de ventilación espontánea
(PVE). Farías (2) realiza una comparación entre PVE con presión
de soporte (PS) 10 cm vs Tubo T de 2 hrs de duración en 257
pacientes adultos, con la idea de que la PS eliminaría el factor
de resistencia del TET. No encontró diferencia en la tasa de
extubación a las 48 hrs, ni en la falla de la prueba, demostrando
que ambas son igual de efectivas. Luego Farías (31) estudió 418
pacientes adultos intubados al menos 48 hrs, sometiéndolos a
PVE de 2 hrs. con PS 10 cm vs. Tubo T. Setenta y siete % pasaron
la PVE y se extubaron, de los cuales 14% requirieron reintubación
dentro de 48 hrs. En este trabajo se analizaron como predictores
de extubación la FR, el volumen tidal, la presión inspiratoria
máxima negativa. Sin embargo, no se encontró una buena
correlación con ninguno de los anteriores. En ambos trabajos
los pacientes entraron a PVE luego de evaluación y selección
por parte del médico a cargo. Chávez (32) realizó una PVE de 15
min con flujo continuo para lograr CPAP 5 cm en 70 pacientes
pediátricos. De ellos, 91% pasaron la prueba, presentando Falla
de extubación en 7.8%, sin diferencias contra valor histórico
basado en decisión clínica pura. Este estudio otorga una
sensibilidad al PVE de 95%, con un Valor predictivo positivo de
92%. Sin embargo, es importante destacar que nuevamente los
pacientes enrolados eran previamente considerados listos para
extubación por sus médicos.
El-Khatib (33) evaluó la relación presión inspiratoria
negativa/presión inspiratoria máxima en 50 pacientes pediátricos,
demostrando que no existía una correlación adecuada que
permitiera su uso como predictor de extubación. Agrega además
la importancia de no extrapolar estudios de adultos a pacientes
pediátricos.
En 1996, Khan y Venkataraman evaluaron predictores
de extubación en 208 niños con > 24 hrs. de VM (34).
Se excluyeron prematuros y pacientes con enfermedades
neuromusculares, y se fijó como falla extubación las primeras
48 hrs. Factores asociados con falla fueron Vt/Ti disminuido
(drive central disminuido), VT espontaneo disminuido (esfuerzo
respiratorio disminuido), Presión inspiratoria positiva alta con
compliance dinámica baja (incremento de carga en músculos
respiratorios), y otros (FiO2, PAW, IOx, fracción del Vol min total
(FrVe)). La Falla de extubación fue 16.3%. Tanto el IRS como
el Indice CROP no fueron buenos predictores en este estudio.
Randolph (7) en su estudio de protocolo de weaning prospectivo,
evalúa 313 pacientes con al menos 24 hrs de VM en 10 UCI
pediátricas. Se realizó un TVE de 2 hrs con peep 5 cmH2O y
FiO2 < 0.5. En 58 % de ellos falló el test. Los que pasaron se
cambiaron a PS y este ajustado por tamaño del TET. Los que
fallaron fueron randomizados en 3 grupos para weaning: presión
de soporte (PS), volumen de soporte (VS) y sin protocolo. No
hubo diferencia en el fracaso de extubación ni en la duración
de la VM. El rango de falla de extubación fue entre 14- 20%,
considerablemente mayor que lo descrito para la generada por
solo determinación clínica (2-9%) (3,26,28).
Evaluaciones previas a extubación
Test de fuga aérea (TFA)
Dentro de las fallas de extubación, la obstrucción de
vía aérea alta (OVA) es una de las principales descritas, llegando
a reportarse en el 37% de las fallas (3), independiente del uso de
TET con cuff o sin este (35). De allí la importancia de encontrar
algún índice predictor. El test de fuga aérea (air leak test) (36-39)
es uno de los más usados para predecir la aparición de estridor
post extubación y falla de extubación. Se trata de escuchar la
filtración de aire alrededor del TET con presiones bajas (20-25
cm H2O), aunque en varios trabajos describen presiones > 30 cm
H2O (40,41). Mhanna (42) en un estudio retrospectivo, demostró
que la filtración con presiones >20cm H2O tenía una sensibilidad