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Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 23 - 27
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Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pediatría
ESTRATEGIA SEGÚN PATOLOGÍA
El aprendizaje de la VAFO ha variado en el transcurso
de los años. No son solo un serie de recomendaciones de 3
parámetros a utilizar (PMVA, Delta P y f), si no que se plantean
estrategias según el tipo de patología, tratando de evitar las
complicaciones que vemos por su inadecuado uso. Es así como
se sugiere:
Patología alveolar difusa
Utilizaremos una
estrategia de pulmón abierto
. Para
la oxigenación se sugiere iniciar con PMVA 5 puntos o más por
sobre la utilizada en VMC e increméntela de manera escalonada
de 2 en 2 con una Fi0
2
fija, hasta estabilización de la saturación
según metas, utilizando la f más alta posible, para minimizar el
impacto de la elevada PMVA. Una vez estabilizada la saturación,
disminuiremos la Fi0
2
hasta 60%. Se recomiendan las maniobras
de reclutamiento, estas pueden ser en dos modalidades, aunque
no están debidamente estandarizadas; pueden ser insuflación
sostenida o incrementos graduales de la presión. (11, 12, 27 ).
Para el manejo de la ventilación, se modificara la amplitud de 5
en 5 para disminuir C0
2
, (DeltaP es directamente proporcional
al volumen corriente), recordando el concepto de hipercapnia
permisiva (PH mayor o igual 7.2).
Patología obstructiva
Se sugiere estrategia de
bajos volúmenes pulmonares
.
Para la oxigenación conectar con iguales PMVA a las usadas
en VMC, con el fin de evitar la sobredistensión y empeorar la
oxigenación. Para la ventilación, el DeltaP mínimo necesario para
lograr la oscilación y permitir disminuir la CO
2
. L a disminución
de f de 1 en 1, debiera ser el segundo paso para disminuir la
C0
2
, a f bajas altos VT. Si persiste hipercapnia se puede recurrir
a la deflación parcial del
cuff
lo que permite barrer C0
2
y por
último modificar el porcentaje de tiempo inspiratorio y el flujo.
(22, 23, 27, 29)
Casos de escape aéreo
Se utilizará la misma estrategia de bajo volumen
pulmonar, la menor PMVA hasta el punto en que cese la fuga
aérea, el menor DeltaP que permita una adecuada remoción de
CO
2
,acompañado de FiO
2
más altas, debería ser lo recomendad (28,29).
Para el destete de VAFO haremos la operación inversa,
disminución de 5 en 5 del DeltaP para una C02 adecuada y
disminuir PMVA de 2 en 2 hasta 15 para Sat0
2
> 92 con FiO
2
<
50% y constatar que el paciente tolera la succión del TET sin de
saturar (24, 29).
COMPLICACIONES DE LA VAFO
La mayoría de las complicaciones, salvo la obstrucción
del TET, están relacionadas con la aplicación de PMVA altas
en las vías respiratorias lo que pueden conducir a deterioro
hemodinámico y escape aéreo.
MONITORIZACIÓN DE VOLUMEN PULMONAR
Un aspecto relevante al que nos vemos enfrentados
en VAFO es la monitorización del volumen pulmonar y VT en la
práctica clínica. A diferencia de la VMC en que la presión meseta,
la distensibilidad y el VT pueden ser medidos, en VAFO solo serán
medidas indirectas las que guiarán los ajustes ventilatorios.
Existen en la actualidad métodos como la pletismografía de
impedancia respiratoria (RIP) y la tomografía de impedancia
eléctrica (EIT) que han surgido como medios prometedores por el
cual la mecánica pulmonar y el reclutamiento alveolar se pueden
evaluar de forma no invasiva en la cabecera de los pacientes
que reciben VAFO. Aún no estan ampliamente difundidos y
permanecen en investigación. (11, 27)
DISCUSIÓN
Hace más de 40 años que la VAFO está disponible,
teóricamente con una estrategia protectora de pulmón abierto
que disminuiría el DIVM (4). A la fecha los estudios han fallado
en demostrar su eficacia en pediatría o la superioridad a la VMC
(25,26). Los reveladores conocimientos de la fisiopatología del
SDRA y el DIVM, nos han entregado mayores herramientas en el
quehacer ventilatorio con la VMC, lo que probablemente dificulte
aún más comprobar esta hipótesis.
Posterior a la evidencia en adultos, el uso de VAFO ha
quedado en entredicho (18). En pediatría los ERC son escasos
(19), no así los estudios observacionales (20- 24, 28,29), pero
la heterogeneidad de los ensayos; el tamaño de la muestra, los
criterios de ingreso a la terapia, la causa de la insuficiencia
respiratoria, el uso no protocolizado de ambas estrategias entre
otras, no permite hasta aquí dilucidar todas las interrogantes
antes planteadas. La gran mayoría de los estudios revelan
mejorías en la oxigenación usada precozmente.
Pese a los recientes reportes de regresión logística
de tendencias en VAFO (análisis estadísticos de estudios
observacionales), cuyos resultados son desalentadores (25,26),
debemos recoger toda esa información con cautela, ya que
presentan limitaciones: utilizan base de datos retrospectivas, el
PSM es una técnica estadística que intenta estimar el efecto de
una intervención por la cuenta de las co variables que predicen
que recibieron el tratamiento, intentando disminuir el sesgo de la
falta de aleatorización, pero solo utiliza variables observadas por
lo que otros factores que afecten la asignación del tratamiento
no son incluidas, por ejemplo preferencias individuales del
médico tratante.
Parece muy pronto descartar VAFO como terapia
ventilatoria, más bien debemos esforzarnos, una vez
seleccionados los pacientes a ingresar a VAFO, recapacitar
qué estrategia ventilatoria vamos a utilizar, dependiendo de la
etiología de la insuficiencia respiratoria; ”pulmón abierto” o
“bajos volúmenes pulmonares”. Por último debemos considerar
las limitaciones que nos plantea la terapia, como mayor sedación
y uso de paralizantes, además de la escasa monitorización
pulmonar y tener presente el pronto regreso a la VMC.