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Neumol Pediatr 2018; 13 (1): 24 - 28
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Estridor persistente
acompañado de dificultades de deglución, con una laringe menos
protegida de la aspiración. El espacio subglótico, rodeado por el
cartílago cricoides, es la parte más estrecha con un diámetro de
5 a 7 mm. Si el tejido conectivo que lo recubre presenta edema
causado por inflamación o trauma, un estrechamiento de 1 mm
resultará en una disminución del 75% del diámetro y, de acuerdo
con la ley de Poiseuille y un aumento de 16 veces la resistencia
de las vías respiratorias. La luz subglótica es elíptica, y esta
forma está determinada por la lámina posterior del cartílago
cricoides (1).
HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO
La historia clínica de un niño con estridor debe
incluir historia perinatal y obstétrica: presencia de condilomas
maternos, tipo de parto y complicaciones incluyendo distocia
del hombro, intubación endotraqueal y su duración, presencia
de anomalías congénitas. Se debe caracterizar el estridor: edad
de comienzo, variación diurna y relación con alimentación y
posición corporal, con el llanto, sueño. La evaluación del tipo de
estridor (inspiratorio, espiratorio, bifásico) puede proporcionar
información sobre la gravedad y el nivel de obstrucción de las
vías respiratorias (3). También se debe preguntar por perfil de
crecimiento, sospecha de aspiración o ingestión de cuerpo
extraño, calidad de voz, síntomas de reflujo gastroesofágico,
dificultades de alimentación o síntomas de aspiración, reflujo
nasofaríngeo, síntomas asociados tales como retracción,
cianosis, o apneas, y diagnóstico pulmonar o enfermedad
neurológica. Se debe obtener antecedentes quirúrgicos,
particularmente de cuello o procedimientos cardiotorácicos con
riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente.
La alimentación y el crecimiento deben ser evaluados
ya que la obstrucción significativa incrementa el trabajo
respiratorio, lo que resulta en una falta de ganancia de peso y
pobre crecimiento.
Durante la inspección y la auscultación se debe prestar
atención a las retracciones (suprasternal, intercostal o
subcostal), aleteo nasal, cianosis, la posición del paciente y las
posibles deformidades sindrómicas (especialmente anomalías
craneofaciales) y búsqueda de hemangiomas.
ESTUDIO
Endoscopia de la vía aérea
La visualización de la vía aérea está indicada
en prácticamente todos los niños con estridor persistente,
especialmente cuando el estridor es progresivo o asociado
con cianosis, apneas, dificultad en la alimentación, o falta
de ganancia ponderal. Es importante que el examen de las
estructuras supralaríngeas sea antes de aplicar anestesia tópica
a la entrada laríngea ya que la lidocaína puede exagerar los
hallazgos comúnmente asociados con laringomalacia (1)
En el croup viral, la endoscopia rara vez se indica
a menos que no haya respuesta al tratamiento o el estridor
persista durante más de dos semanas. (3)
Imágenes
En aquellos casos de sospecha de aspiración de
cuerpo extraño puede ser de utilidad una radiografía simple
del cuello y de tórax, posteroanterior y lateral, en los casos de
un objeto radio opaco. En el caso de objetos radiolúcidos se
deben buscar cambios indirectos tales como atrapamiento de
aire, alteraciones en el parénquima pulmonar, o en la columna
traqueobronquial.
Los estudios con contraste de vía digestiva superior
pueden ser útiles cuando se sospecha aspiración y ser sugestivos
en condiciones tales como una fístula traqueoesofágica de
tipo H o una hendidura laríngea posterior. El trago de bario
sigue siendo una excelente técnica para el diagnóstico de un
anillo vascular, pero la anatomía exacta de una malformación
vascular y su relación con las estructuras adyacentes
debe definirse con precisión por resonancia magnética y/o
tomografía computarizada. Estas últimas técnicas son útiles
para confirmar la compresión extrínseca de las vías aéreas, y
proporcionan información sobre el alcance de masas tales como
hemangiomas en los tejidos blandos circundantes. Además, la
endoscopia virtual por tomografía computada puede ser utilizada
en la evaluación de estenosis fijas que no se pueden sobrepasar
durante la endoscopia.
La ecografía puede ser valiosa en los abscesos
parafaríngeos y periamigdalinos y puede proporcionar
información valiosa para diferenciar masa quística de sólidos y
en la evaluación de las cuerdas vocales (3).
Pruebas de función respiratoria
La curva de flujo-volumen con obstrucción variable
de la vía aérea extratorácica se caracteriza por una meseta en
el asa inspiratoria (por ejemplo, traqueomalacia de la tráquea
extratorácica) y en un paciente con obstrucción fija se caracteriza
por mesetas en las asas inspiratoria y espiratoria (por ejemplo,
estenosis subglótica) (Figura 1) (3).
Figura 1.
Curva flujo / volumen en obstrucción fija de la
vía aérea central.
Aplanamiento de las fases espiratoria e inspiratoria.