NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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de tejido pulmonar con crecimiento de moho, cultivo de
aerobios de tejido pulmonar negativos, tinciones para hon-
gos, micobacterias, y bacterias negativas en tejido pulmonar,
biopsia del lóbulo superior derecho positiva para aspergillus.
Reporte negativo de galactomanan, por lo que se decide
por su excelente respuesta clínica, inicio de quimioterapia el
28/07/2010.
Por parte de infectología se considera importante seguir
tratamiento antimicótico mientras la paciente se encuentre
inmunosuprimida por quimioterapia ya que la prueba de
galactomanan es negativa y no sirve en este caso como pa-
rámetro de seguimiento de tratamiento. Paciente con muy
buena evolución clínica, tolerancia al ciclo de quimioterapia
luego de procedimiento quirúrgico e inicio de tratamiento
antimicótico, recibió voriconazol IV desde el 11/07, cambio
a vía oral el 19/07, el cual continúa mientras reciba quimio-
terapia, por 3 a 6 meses según evolución. Se decide su alta
el 04/08/2010 con cita de revisión en 1 mes por infectolo-
gía, control ambulatorio por oncología pediátrica en 6 días
con HLG de control, nueva quimioterapia e 15 días, TAC
de tórax de control según evolución, continúa voriconazol
mínimo de 3 a 6 meses, cita de revisión en 2 semanas por
neumología pediátrica, pletismografia pulmonar al completar
4 semanas post cirugía para evaluar volúmenes pulmonares
post resección.
DISCUSIÓN
La aspergilosis es una enfermedad micótica causada por la
invasión tisular de la especie de aspergillus, más comúnmente
A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. niger(1). Esta enfermedad
puede ser pulmonar crónica, broncopulmonar alérgica o
invasiva(2). La aspergilosis pulmonar crónica tiene 4 manifesta-
ciones principales: Aspergiloma, aspergilosis cavitada, fibrosis
pulmonar, aspergilosis necrotizante(2). Para interés de nuestro
caso clínico describiremos el aspergiloma como la forma más
común de aspergilosis pulmonar crónica.
El aspergiloma es una masa micótica compuesta por hifas
de aspergillus, fibrina, moco, detritos celulares que se hallan
en la cavidad pulmonar. Si es un aspergiloma simple se puede
establecer por meses, y el paciente sólo sentir tos y poca
evidencia de inflamación sistémica(3). Los criterios diagnósticos
son evidencia radiológica de masa redondeada en cavidad
pulmonar combinado con evidencia microbiológica de asper-
gillus como agente causal(4). La diferencia entre un aspergilo-
ma y una aspergilosis pulmonar cavitada son la sintomatología,
evidencia de inflamación, apariencia radiológica y cambios en
el tiempo. En pacientes inmunosuprimidos la enfermedad es
de corta duración si se asocia a aspergilosis cavitada(1).
La rápida detección del galactomanan por ELISA ha sido
estudiado en numerosos grupos de pacientes con diagnós-
tico de aspergilosis invasiva y es útil ya que se detecta desde
el crecimiento de la hifa(5). El análisis de este se realiza sólo
en suero; sin embargo, se puede detectar el LCR, orina y
LBA(6-9) . Los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad
son(7-12): Neutropenia severa y prolongada, terapia con gluco-
corticoides, trasplante de células hematopoyéticas, trasplante
de órgano sólido, SIDA, enfermedad granulomatosa crónica.
La aspergilosis invasiva generalmente se presenta como una
infección progresiva aguda, los síntomas y signos dependen
de la duración y del sitio anatómico involucrado(7), el compro-
miso pulmonar generalmente es la presentación más común
en pacientes neutropénicos. La principal manifestación es fie-
bre, el dolor torácico, la tos y la hemoptisis. La combinación
de dolor torácico pleurítico, disnea y hemoptisis sugieren la
presencia de émbolos pulmonares en pacientes neutropéni-
cos con trombocitopenia o sospecha de invasión vascular(8).
Para el aspergiloma se ofrece resección quirúrgica para preve-
nir o tratar la hemoptisis y es usualmente curativo(9).
Son indicaciones quirúrgicas18 : Pacientes con buena
función respiratoria, enfermedad limitada a un lóbulo, enfer-
medad recurrente, intolerancia o resistencia a los azoles, o
infección concomitante con un tumor. La terapia pre y post
quirúrgica con voriconazol disminuye el riesgo de aspergi-
losis pleural(10-13). El riesgo beneficio del tratamiento médico
quirúrgico varia con las manifestaciones de la enfermedad y
el estado pulmonar del paciente, por lo que debe ser indivi-
dualizado(18).
La aspergilosis es un diagnósitico que se debe tener en
cuenta en todo paciente inmunosuprimido con neutropenia
prolongada, o sometido a largas estancias en unidad de cuida-
dos intensivos principalmente en pacientes con enfermedad
pulmonar crónica, o con terapia de esteroides(10,11) . La inva-
sión tisular de este hongo no es común y ocurre principal-
mente en pacientes inmunosuprimidos, como es el caso de
nuestro paciente(10).
La aspergilosis invasiva crónica puede ser vista con as-
pergilomas. La lenta progresión desde la infección hasta la
formación del aspergiloma depende de la respuesta inmune
del hospedero, donde se detecta la infección pero no la com-
bate, manifestación presente en nuestro paciente debido a su
condición patológica de base10. Aunque se ha descrito en la
literatura que el diagnóstico temprano y el inicio oportuno de
anti fúngicos tienen impacto en el pronóstico del paciente, no
hay un método suficientemente sensible y específico para el
diagnóstico(11,12).
Estudios prospectivos han demostrado el papel diagnós-
tico de métodos como el antígeno galactomanan, pero en
pacientes con malignidades hematológicas puede dar negati-
va, por lo tanto, sólo debe usarse para predecir resultados en
pacientes con aspergilosis invasiva. En pacientes severamente
enfermos la confirmación histopatológica no es posible o en
pacientes con trombocitopenia que contraindique la biopsia,
por lo que sólo la identificación el lavado broncoalveolar
es suficiente para inicio del tratamiento, como sucedió con
nuestro caso(5,9,11-14).
Esta colonización fúngica se localiza en cavidades pul-
monares pre-existentes, generalmente debido a lesiones
tuberculosas, pero puede ocurrir dentro de cavidades de
etiologías diversas como la sarcoidosis, bronquiectasias,
quistes, neoplasias, espondilitis anquilosante, granulomatosis
de Wegener, entre otras. Puede tener un curso prolongado,
por lo cual se ha propuesto el manejo quirúrgico como una
alternativa. La polémica en torno al manejo quirúrgico se
debe a la morbimortalidad de la cirugía.
En el aspergiloma pulmonar, el manejo quirúrgico cono-
cido desde hace un siglo y medio genera aun controversia,
Neumol Pediatr 2012; 7 (1): 30-33. Resección quirúrgica de aspergiloma en paciente inmunosuprimido: presentación de un caso clínico - J. García et al.