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HIPERTENSIÓN / 2016 / VOL. 21
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liberándose su producción y aumentando en el plasma. El hipertenso esencial en las condiciones
señaladas agota su renina y no aumenta significativamente post captopril, a diferencia del paciente
con HTA RV que presenta un aumento exagerado de la ARP post captopril, pues el riñón está
con alto contenido de renina por estar hipoperfundido. Este examen, en nuestras manos tuvo una
sensibilidad y especificidad mayor al 90 % y la literatura reporta sensibilidades entre 39 % y 100 %
con especificidades entre 72 % y 100 %. Su mayor rendimiento es en pacientes < 50 años, con
EAR unilateral, ARP basal > 2,6 ng/ml/h y VFG normal.
C) Exámenes confirmatorios:
Los exámenes de imágenes que permiten visualizar las arterias
renales y sus eventuales lesiones son:
AngioTAC o AngioRNM:
son los métodos rutinarios para el diagnóstico confirmatorio de EAR con
una sensibilidad y especificidad de 0,9. El AngioTAC es el examen de primera elección y en cambio
la AngioRNM se reserva cuando hay contraindicación absoluta (alergia) o relativa (ERC etapa
≤
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para medio de contraste yodado y no para el uso de gadolinio (VFG > 30 mL/min) o del resonador
(marcapaso y desfibrilador implantado). Si estos exámenes muestran una estenosis de
≥
50 %
del lumen, se debe considerar una angiografía diagnóstica o diagnóstica-terapéutica cuando esté
indicada una revascularización. Estas técnicas tienen una desventaja por visualizar mal las arterias
renales segmentarias y polares.
Angiografía directa:
es el Gold Standard diagnóstico de ERV y permite continuar con revascularización
endoarterial (RVEA) si la estenosis es > 70 % o si la estenosis es < 70 % y > 50 % con una gradiente
translesional
≥
20 mmHg post/pre estenosis. La cantidad de medio de contraste se puede reducir
si se emplea sustracción digital.
PREDICCIÓN DE LA RESPUESTA A LA REVASCULARIZACIÓN
Una vez comprobada una EAR interesa saber si es la responsable de la HTA y predecir si
la revascularización la mejorará. Ello es posible predecir por medio de:
1. Relación ARP vena renal/vena cava inferior:
En la HTA RV unilateral, midiendo la producción
de renina en cada riñón por separado, bajo estimulación máxima (sin sal, con diuréticos y después
de estímulo con captopril). Normalmente la ARP de la vena renal es 25 % mayor que en la arteria y
se sabe que la vena cava inferior distal a venas renales tiene valores de ARP similares a los valores
de ARP de la arteria renal.
Una HTA RV susceptible de curar post revascularización es aquella con una relación de ARP vena
renal/vena cava inferior
≥
50 % en el lado isquémico y 0 % en el riñón contralateral. Predice buen
resultado a la revascularización ya que traduce una estenosis significativa del lado afectado y
normalidad del contralateral (sensibilidad 0,63 a 0,77 y especificidad de 0,6 a 0,95).
2. Índice de resistencia renal al doppler:
Rademacher y col. demostraron que si este índice es
≥
0,8, revascularizar no mejora función renal ni PA o sobrevida de ese riñón
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.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la HTA RV son: control de la HTA, evitar la progresión de
la lesión estenosante y así la pérdida del riñón, y mejorar la VFG. Las opciones son: tratamiento
médico, angioplastía percutánea transluminal (APTL), prótesis endovascular (“stent”) y rara vez
nefrectomía del riñón atrófico y no funcionante
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