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Manejo inicial de la cetoacidosis
El tratamiento de la cetoacidosis tiene como objetivo central la corrección de la acidosis y la
prevención del edema cerebral, complicación que puede generar secuelas e incluso la muerte. El
tratamiento contempla la corrección de la acidosis, hiperglicemia, deficiencia de volumen, altera-
ciones hidroelectrolíticas y prevención de las complicaciones.
En los pacientes con diagnóstico previo de diabetes se sugiere evaluar el factor desencade-
nante del cuadro, que en general suele corresponder a omisión de inyecciones, desconexión de
bomba de insulina y/o presencia de enfermedades concomitantes.
Al ingreso se debe evaluar hidratación, hemodinamia y estado de conciencia, y se deben
entregar las siguientes medidas de sostén: Sonda nasogástrica, vía venosa periférica (no se re-
comienda el uso de catéter central por riesgo de trombosis venosa), monitorización cardíaca y
oxígenoterapia en
shock
.
El laboratorio al ingreso debe incluir: Glicemia, gases venosos, electrolitos plasmáticos,
β
hidro-
xibutirato o cetonemia, nitrógeno ureico, creatininemia, osmolalidad sérica, calcemia y fosfemia,
reactantes de fase aguda, cultivos y otros exámenes frente a sospecha de infección.
Etapa 1: Expansión volumen intravascular con suero fisiológico
El objetivo es la expansión del espacio intravascular para lograr una buena perfusión de te-
jidos periféricos y permitir que el aporte exógeno de insulina pueda acceder a tejido esplácnico
y muscular y disminuir las hormonas de contrarregulación. Durante esta etapa, no se pretende
corregir la deshidratación.
En los niños que tienen buena perfusión periférica, usar suero fisiológico 20 ml/kg en 2-3
horas. Con la hidratación inicial, aún antes de usar insulina, es frecuente que la glicemia baje en
forma significativa secundaria a la reperfusión renal y aumento de la glucosuria. Durante esta
etapa es habitual que la glicemia disminuya > 100 mg/dl por hora, y no es causa de alarma. Sólo
en aquellos pacientes con mal llene capilar utilizar suero fisiológico 20 ml/kg en 1 hora, repetir
sin sobrepasar los 30 ml/kg. No se aconseja el uso de coloides.
Posterior a la primera etapa de hidratación inicial, comenzar con suero fisiológico con un
cálculo del volumen basal sumado al déficit, administrados en 48 horas, sin sobrepasar 1,5-2
veces el volumen de mantención (
≤
3-3,5 l/m
2
superficie corporal/día). Debido a la presencia de
hiperosmolaridad, propia de la cetoacidosis, el reemplazo de volumen inicial se realiza con solución
sodio 140 meq/L en forma pareja durante 24-36 horas, para evitar el edema cerebral.
El potasio (40 meq/L) se agrega a la solución una vez que se comprueba diuresis y se descarta
una hiperkalemia severa. La administración de fosfato se reserva sólo para los casos de hipofos-
femia severa (< 1,5 mg/dl). La medición de diuresis debe ser horaria. Recordar que uno de los
motivos por los que no se logra bajar la glicemia ni disminuir la acidosis es el aporte insuficiente
de volumen.
Etapa 2: Insulinoterapia endovenosa
Se comienza la administración de insulina 1 a 2 horas después de iniciar la hidratación endo-
venosa, a una dosis de 0,05-0,1 U/kg/hora. Durante este período el paciente recibe dos infusiones
paralelas: La insulina y el suero fisiológico.
La administración de bicarbonato no ha demostrado
beneficios en estudios controlados, al contrario, se ha asociado con acidosis paradojal del sistema
nervioso central y constituye un factor de riesgo de edema cerebral. Sólo se debe usar bicarbonato
en infusión continua (1-2 mmol/kg en 60 minutos) cuando hay un pH menor 6,9.
El control glicémico es horario, gasometría venosa y electrolitos cada dos horas y realizar
balance hídrico estricto. El control de glicemia y de cetonas se puede realizar con método capilar.
Debemos procurar un descenso gradual de la glicemia posterior a la primera etapa de hidratación
(< 100 mg/dl/h) y no se recomienda el uso de insulina en bolos, ambos se han asociado a mayor
riesgo de edema cerebral.
Si el cambio de glicemia es mayor (glicemia < 250 mg/dl), pero la acidosis continúa (pH < 7,3),
no se disminuye la infusión de insulina
y se agrega aporte de glucosa con una infusión de suero
glucosado al 5%, sodio 70 meq/L, con potasio. Calcular un aporte de 1 U de insulina por 4 g de
glucosa. En esta situación el paciente queda con dos matraces: Insulina y solución glucosada con