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Asistencia ventilatoria prolongada
en pacientes NANEAS
Francisco Prado A.
Pamela Salinas F.
CAPÍTULO 19
El incremento en la sobrevida de niños y adolescentes con enfermedades pulmonares crónicas
se relaciona con el desarrollo de estrategias sistematizadas en la atención integral e interdisci-
plinaria, orientadas a entregar cuidados proporcionales a las necesidades especiales de atención
en salud. Dentro de las dependencias tecnológicas para la supervivencia de pacientes NANEAS,
aquellas relacionadas a los cuidados respiratorios son la principal causa de estancia hospitalaria,
por sobre la media de los distintos servicios clínicos.
Consideraciones fisiopatológicas y tipos de dependencias tecnológicas
de los cuidados respiratorios
En condiciones normales, la bomba respiratoria y el pulmón deben soportar la carga ventila-
toria durante la vigilia y el sueño, el ejercicio y en condiciones mórbidas de sobreexigencia. Del
mismo modo, se debe establecer una adecuada relación de la ventilación y perfusión que asegure
la oxigenación y transporte de oxígeno a los tejidos. La generación del ritmo respiratorio a nivel
central rostrobulbar, las conexiones eferentes a distal y el efector de la caja torácica, incluyendo
adecuada morfología de la columna y funcionalidad de los músculos respiratorios, constituyen los
niveles localizatorios, centrales y periféricos, de la bomba respiratoria. La vía aérea alta, incluidos
los aspectos de morfología craneofacial, permiten la permeabilidad anatómica y funcional de la
misma, disminuyendo el riesgo de hipoxia intermitente, vinculada a apnea obstructiva del sueño.
Los trastornos dinámicos de la vía aérea y anatómicos fijos, por obstrucción de la misma a
nivel supraglótico, subglótico y/o traqueal pueden condicionar la necesidad de traquestomizar por
obstrucción crítica de la vía aérea superior. Esto limita las posibilidades de adquisición del lenguaje,
adecuada función deglutoria (trastornos de la deglución secundarios), termo humidificación de
la vía aérea y clearence mucociliar. Además, facilita la colonización e infección crónica de la vía
aérea, lesiones inflamatorias (granulomas subglóticos), dinámicas funcionales (traqueomalacia) y
neumonías por microaspiración y atelectasias (ATL). Muchas veces condiciona también requeri-
mientos de ventilación mecánica (VM), imposibilitando los mecanismos de tos asistida, al no poder
realizarse el cierre glótico apropiadamente.
La vía respiratoria baja y el parénquima pulmonar se afectan por los mecanismos que favo-
recen la obstrucción bronquial, la infección, la colonización endobronquial, el daño aspirativo e
inflamatorio crónico. Condiciones como la fibrosis quística (FQ) y otras enfermedades con bron-
quiectasias asociadas, condicionan pérdida acelerada de la función pulmonar y/o enfermedad
pulmonar con obstrucción bronquial, no reversible con broncodilatadores y corticoides. La pérdida
de parénquima pulmonar por la constitución de ATL crónicas, patrón en mosaico con daño de la
pequeña vía aérea y alveolización distal, se asocian a trastornos de ventilación perfusión e hipoxia
crónica secundaria.
Estas condiciones requieren manejo kinésico intensivo, tratamiento inhalado/nebulizado con
broncodilatadores, mucolíticos (DNAasa y cloruro de sodio hipertónico) y antibióticos en dosis
alternas mensuales. En etapas avanzadas de enfermedad, con reducción de la CVF < 50%, es
importante verificar la necesidad de oxígenoterapia con registro continuo de saturometría noc-
turna que demuestre hipoxia (SpO
2
< 93% durante un tiempo registro nocturno mayor 10%). La
presencia de hipercapnia, gases sanguíneos al despertar con EB > 4 meq/l, registros no invasivos
a través de CO
2
espirado máximo o transcutáneo con % de CO
2
> 50 mm Hg por más de 25%
del tiempo de registro, son indicadores de AVNI.