21 / 49
Neumol Pediatr 2017; 12 (3): 114 - 121
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
115
Asma agudo pediátrico. El desafío del manejo escalonado
adolescentes de asma de difícil tratamiento (5-7).
En Chile, la agudización del asma en niños y
adolescentes produce una mayor carga sanitaria generando
mayores gastos que el percápita asignado para la atención
primaria de salud, mayor inasistencia escolar y peor calidad de
vida. Se ha estimado en cerca de 27 días de inasistencia en
escolares asmáticos severos al año versus 10 en asmáticos no
severos, con doble de consultas que en escolares sanos (8).
Pese a existir fármacos controladores y guías clínicas
que sustentan acciones sanitarias resguardadas por ley que
aseguren la oportunidad, calidad y protección financiera para el
tratamiento del asma, casi el 50% de los niños tiene una o más
agudizaciones en el año. Un tercio de ellas son lo suficientemente
intensas para requerir uso de corticoides orales o consulta en
servicio de urgencia. Dentro de las causas de exacerbación se
relacionan las infecciones virales propias de períodos invernales,
sobretodo virus respiratorio sincicial y rinovirus, y el contacto con
alérgenos en primavera (9).
El 80% de los pacientes con exacerbaciones asmáticas
responde a la primera línea de tratamiento con broncodilatadores
en inhalador de dosis medida y corticoides sistémicos, siendo el
20% restante quienes no responden y se consideran como asma
refractaria.
Diversos estudios apoyan el uso de fármacos y sus
asociaciones teniendo como resultados la disminución de
las hospitalizaciones, del puntaje clínico de severidad, de la
progresión de la insuficiencia respiratoria, del requerimiento de
ventilación mecánica y de la estadía hospitalaria. La síntesis de
estos resultados se ha consolidado en revisiones de actualización
y recomendaciones prácticas (9-12).
Otras terapias para el manejo de la insuficiencia
respiratoria moderada y grave como son la asistencia ventilatoria
no invasiva y la oxigenoterapia de alto flujo han ido generando
información reciente en adultos y niños en cuidado intensivo y
más recientemente en los servicios de urgencia (11-22).
REALIDAD DEL ASMA AGUDO A NIVEL LOCAL
En el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San
Borja Arriarán egresan anualmente alrededor de 70 pacientes
entre 5 y 15 años con diagnóstico de crisis asmática, lo que
constituye un 2 a 3% del total de los egresos. En el último año y
como parte de un estudio multicéntrico nacional, se registraron
las características clínicas de los pacientes ingresados por
exacerbación asmática, así como algunos aspectos referidos al
manejo dentro del Servicio.
En el periodo comprendido entre agosto de 2015 y Julio de
2016 se analizaron 53 episodios de asma agudo correspondientes a
53 pacientes. 73% de los pacientes eran menores de 10 años, rango
de 5 a 15 años, sin predominancia en cuanto a género. Los ingresos
fueron más frecuentes en primavera y otoño. La mayoría de los
niños tenía diagnóstico establecido de asma bronquial, sin embargo,
sólo 44% se encontraba recibiendo algún tratamiento controlador.
Hubo alta prevalencia de sobrepeso y obesidad en los pacientes
estudiados, así como también antecedentes de tabaquismo en uno o
ambos padres. Nueve pacientes (17%) requirieron traslado a unidad
de intermedio para ventilación mecánica no invasiva y la frecuencia
de complicaciones fue baja. Los resultados nacionales de este
estudio, cuya publicación final está pendiente, serán fundamentales
para conocer los motivos de la falta de control de la enfermedad
que genera alta tasa de hospitalizaciones por crisis y de este modo
planificar estrategias de manejo e intervenciones (observaciones no
publicadas).
MANEJO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL AGUDO
Los pilares del tratamiento escalonado son mejorar
la obstrucción bronquial, disminuir la inflamación, disminuir las
posibilidades de recurrencia y tratar la insuficiencia respiratoria.
La gran mayoría de los adultos, adolescentes y niños con
exacerbaciones asmáticas responden favorablemente al
tratamiento de primera línea (8,23).
Para los 2 primeros objetivos el tratamiento oportuno de
primera línea, esto es con broncodilatadores en inhalador de dosis
medida con aerocámara y prednisona oral en dosis bajas, resulta
una medida efectiva. Este manejo lo pueden realizar los pacientes
en su domicilio como terapia inicial luego del reconocimiento
temprano de una exacerbación asmática, idealmente a través
de planes de acción escrito, entregados como actividades de
educación para todos los pacientes y su familia. La educación
del paciente asmático y su familia en el escenario ambulatorio se
relacionan con disminución de las exacerbaciones severas que
requieran uso de corticoide sistémico y consultas en el servicio
de urgencia. Incluso en paciente con asma agudo hospitalizados,
intervenciones educativas con estos planes de acción lograron en
un año de seguimiento disminuir las exacerbaciones y aumentar
la adherencia al tratamiento controlador (24).
Respecto
al
manejo
con
corticoesteroides,
recientemente se ha cuestionado la efectividad de la
prednisona en exacerbaciones obstructivas del preescolar,
gatilladas habitualmente por infecciones virales (25), pero el
rol en exacerbaciones asmáticas moderadas en niños mayores,
utilizadas en forma precoz, disminuye la duración de las crisis, la
hospitalización y las recurrencias severas. La recomendación es
usar prednisona en asma moderada en dosis de 1-2mg/kg/día por
5 a 7 días no sobrepasando los 40 mg/día. Respecto a los efectos
adversos relatados frente al uso de corticoesteroides sistémicos
se han reportado en forma mínima al ser pulsos de tratamiento
cortos, por lo que no generan mayores complicaciones y resulta
en un beneficio neto, disminuyendo el riesgo de reingreso y
acortando los días de evolución (8,23).
La información disponible respecto al tratamiento
broncodilatador en inhalador dosis medida en toda edad versus
el tratamiento con nebulizaciones, otorga ventaja al primero y lo
hace recomendable en las exacerbaciones incluso las de mayor
severidad (23). Las variables respecto a las penetraciones en la
vía aérea son mejor resueltas con inhaladores de dosis medida y
aerocámaras valvuladas.
Otro factor a considerar en el asma agudo moderado y
severo como tratamiento de primera línea es la asociación de
β
2 de
acción corta con bromuro de ipratropio. Utilizado en dosis repetida
en los servicios de urgencia, ha demostrado efectividad en reducir la
tasa de hospitalización. Sin embargo, no se ha demostrado beneficio
en el manejo del paciente una vez hospitalizado (26,27).
En los pacientes con asma moderado y severo refractarios
a la primera línea de tratamiento existe evidencia actual que el uso