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Neumol Pediatr 2017; 12 (3): 114 - 121
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Asma agudo pediátrico. El desafío del manejo escalonado
de sulfato de magnesio endovenoso en bolo y nebulización continua con
broncodilatador puede mejorar el puntaje clínico de asma y disminuir
la progresión de la insuficiencia respiratoria. El sulfato de magnesio al
25% en bolo endovenoso, 25 a 50 mg por kilo en dilución al medio en
solución fisiológico en no menos de 30 minutos, o en infusión continua
durante 4 horas, 50 mg/Kg/hora, utilizado en el servicio de urgencia
disminuye el riesgo de hospitalización en forma significativa (28-31). En
pacientes hospitalizados puede frenar la evolución de una exacerbación
asmática a la insuficiencia respiratoria grave, por lo que este tratamiento
se posiciona en segunda línea dentro del manejo escalonado. La
nebulización continua de broncodilatadores también podría utilizarse en
esta etapa, pero por razones de factibilidad puede resultar preferible
en pacientes con asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) (20,21). El
salbutamol endovenoso se plantea como otra alternativa terapéutica,
quedando limitado al servicio de emergencia o en paciente con asma
refractaria en cama crítica, pues tiene riesgo de efectos colaterales
como complicaciones cardiovasculares e hipokalemia (8,23).
Ya en una tercera línea de tratamiento, en el grupo
de pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica moderada a
severa (Pa/FiO
2
o SaO
2
/FiO
2
< 250, > 150) la AVNI ha demostrado
ser efectiva, pudiendo iniciarse desde el servicio de urgencia,
optimizando las condiciones de traslado a intermedio pediátrico (15-
19). La sola aplicación de Cpap (presión positiva continua en vía
aérea) disminuye el trabajo respiratorio, aun cuando con la presión
binivelada se optimiza la corrección de la frecuencia respiratoria y
cardiaca a la hora y 4 horas respectivamente. Se ha demostrado que
con estas estrategias también mejora el depósito de los fármacos
broncodilatadores inhalados (20-22) y se logra evitar la progresión a
insuficiencia respiratoria grave y necesidad de intubación en más del
80% de los pacientes (17-19).
La oxigenoterapia de alto flujo se posiciona en la
actualidad dentro del manejo escalonado del asma agudo como
etapa previa y complementaria a la AVNI. Pese a que la OTAF (oxígeno
termohumidifcado de alto flujo) se ha consolidado en el manejo de la
bronquiolitis como pilar de tratamiento en la insuficiencia respiratoria
hipoxémica moderada y severa con resultados similiares a la AVNI,
sólo recientemente obtiene fundamentos en asma agudo (11-14). En
este sentido y en niños mayores de 2 años flujos de 1 Lt/min/Kg y en
rango de 20 a 50 LPM (litros por minuto), dependiendo de la edad
logran suplementar la demanda ventilatoria, logran termohumidificar
de mejor manera el aire inspirado y reducir el trabajo respiratorio
mejorando la entrega de la oxigenoterapia con FiO
2
mayores (11).
La generación con flujos de PEEP (presión positiva
espiratoria al final de la espiración) variables es discutible en edad
escolar, aun cuando la disminución del puntaje clínico de asma
agudo, la mejoría de la saturación y la disminución de la frecuencia
respiratoria y frecuencia cardíaca son resultados actualmente ya
reportados (14). A diferencia de la AVNI no hay experiencia que
reporte un mejor depósito de las partículas de los broncodilatadores
en la vía aérea y una disminución en la tasa de intubación en
pacientes con asma refractario (22).
La Tabla 1 muestra el puntaje de asma agudo, herramienta
útil para la evaluación inicial y seguimiento de los protocolos de
tratamiento escalonados. Estos puntajes son una herramienta
útil para la toma de decisiones en el tratamiento en el servicio de
urgencia y buenos predictores de la necesidad de hospitalización,
internación en unidades de cuidado intensivo y duración de la
hospitalización (14,31-33).
La Tabla 2 resume las dosis de medicamentos de uso
habitual y la Tabla 3 la programación de inicio de las terapias de
OTAF (oxígeno termohumidificado de alto flujo) y AVNI.
La suma de estas alternativas terapéuticas se resume en
los flujogramas de las Figuras 1, 2, 3. El objetivo de este algoritmo
es la entrega secuencial y oportuna del mejor nivel de evidencia
disponible que disminuya la morbilidad por asma agudo moderado
y severo, evite las hospitalizaciones, disminuya los tiempos de
estadía hospitalaria y logre disminuir la progresión de la insuficiencia
respiratoria.
En este sentido pese a ser actualmente en nuestro país
muy baja la letalidad del asma agudo infantojuvenil, como también
baja la tasa de intubación para ventilación mecánica, la prevalencia
por hospitalización del asma agudo y estadías hospitalarias no
menores a 3 días siguen relacionándose con costos directos e
indirectos elevados.
Categoría
1
2
3
Frecuencia respiratoria (/Mn)
1-4 años
< 35
35 - 39
< 39
4-6 años
< 31
31 - 35
> 35
6-12 años
< 27
27 - 30
> 30
> 12 años
< 24
24 - 27
> 28
SpO
2
>95% aire ambiental
90-95% aire ambiental
<90% aire ambiental
Retracción costal
No o solo intercostal
intercostal y subcostal
Cualquier FiO
2
universal
Trabajo respiratorio
Habla con frases
Habla con frases cortadas
Habla solo palabras
Auscultación
Espiración prolongada
Sibilancias espiratorias
Sibilancias en 2 tiempos
Murmullo pulmonar disminuido
Tabla 1.
Puntaje de severidad de asma agudo (32,33)
SpO
2
: Saturación de pulso arterial de oxígeno. FiO
2
: Fracción inspirada de oxígeno.
Puntaje >6: crisis moderada. Puntaje >10: crisis severa