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El virus respiratorio sincicial: patógeno de niños… y de grandes
a algunos receptores tipo toll (TLR4) estimulando
su expresión en las células epiteliales respirato-
rias, los que también pueden activarse con diver-
sas sustancias como lipopolisacáridos (LPS) y
ácido lipoteitoico (LTA) contenidos en la pared
bacteriana
24
. Recientemente se identificó otro
receptor para la entrada y replicación del VRS
in
vitro
25
, que involucra a la proteína de fusión (F)
fusionándose con la nucleolina en la zona apical
de la célula hospedera.
Cuadro clínico y factores de riesgo
de gravedad
El VRS infecta en los primeros años de vida
desencadenando una respuesta inmune deficiente.
Al no establecerse una memoria inmunológica
adecuada, el virus es capaz de re-infectar durante
la vida. La gravedad de la infección varía entre
leves síntomas respiratorios altos a infección
respiratoria aguda baja (IRAB) grave demostrada
por una hipoxemia con saturación de oxígeno
bajo 95%, obstrucción de la vía aérea, aumento
de producción de mucus y compromiso del parén-
quima pulmonar produciendo una bronquiolitis
con o sin bronconeumonía. Se ha descrito fac-
tores de riesgo de gravedad como prematuridad,
bajo peso de nacimiento, nivel socio-económico
bajo, displasia broncopulmonar, cardiopatías
congénitas con alteración hemodinámica, edad
entre 6 y 12 semanas de vida, inmunodeficiencias
por infección por virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y en pacientes trasplantados. Hay
factores maternos que han sido relacionados
con el aumento de probabilidad de desarrollo de
bronquiolitis por VRS, como tabaquismo pre y
post natal y bajos niveles de anticuerpos especí-
ficos
26,27
.
En lactantes sanos, la primo-infección por
VRS es habitualmente leve a moderada
28
. Sin
embargo, un 2-3% de los lactantes presentan
bronquiolitis grave que requiere hospitalización
1,2
e incluso ingreso a unidades de cuidado intensi-
vo. Dado que la mayoría de los casos graves no
tienen los factores de riesgo descritos, es muy
probable que participen otros factores aún no
identificados
29
.
En adultos la infección por VRS puede ser
subclínica y afectar el aparato respiratorio alto
o bajo con distinta intensidad; en Chile es más
frecuente durante las estaciones frías, afectando
a la tercera edad. En adultos sanos suele producir
rinitis y tos que progresan en 3 a 4 días hacia tos
productiva con presencia de sibilancias y cré-
pitos; en casos de pacientes con enfermedades
respiratorias crónicas se pueden desencadenar
reactivaciones de EPOC y exacerbaciones de
asma
5-18
. En estudios experimentales de infección
por VRS humano en adultos voluntarios sanos se
observó que la sintomatolgía clínica desaparecía
pero la inflamación de la vía aérea persistía hasta
28 días post inoculación viral
30
. Las infecciones
respiratorias agudas bajas pueden ser de etiología
viral o bacteriana y la signo-sintomatología no
permite definir un agente etiológico específico.
Habitualmente hay fiebre de distinta magnitud,
tos y compromiso variable del estado general, lo
que parece depender más de factores propios del
huésped que del agente involucrado. En efecto,
factores como edad, patología concomitante,
compromiso al inicio de la enfermedad resultan
ser muy determinantes del pronóstico del cua-
dro
31,32
. Es cada vez más frecuente diagnosticar
infección grave por VRS aproximándose en el
mayor de 65 años a la mortalidad por influenza
33
,
lo que se ha relacionado con la alteración de la
inmunidad en el adulto mayor
34
. Los distintos
sistemas de evaluación de la gravedad de neu-
monía consideran una serie de características del
paciente al inicio de la enfermedad, pero no la
etiología específica
Patogenia del VRS
Los procesos patogénicos de gravedad no es-
tán bien determinados. En cuanto a factores vira-
les, se ha descrito la carga viral como importante
en el desarrollo de enfermedad, sin embargo, los
hallazgos continúan siendo controversiales
35,36
.
Estudios recientes han detectado una replicación
viral prolongada y rebote de la carga viral hasta
el mes de infección, especialmente en menores
de 70 días de vida
37
. En relación a la respuesta in-
mune, existen diversos estudios que la describen
como un factor fundamental, con un aumento de
citoquinas pro-inflamatorias y una disminución
de la respuesta inmune innata celular
38-41
.
Respuesta inmune innata al VRS
El VRS penetra habitualmente a la vía aérea
por la nariz, donde es reconocido por los recep-
tores TLR4 y CX3CR1 presentes en las células
epiteliales, las que sufren cambios fusionándose
y activándose. La fase inicial en el citosol, con
activación o translocación al núcleo de factores
de transcripción, llevan a cambios en la expre-
sión génica y la adquisición de nuevas funciones
entre ellas la producción de citoquinas como IFN
Rev Chil Enferm Respir 2017; 33: 293-302