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HIPERTENSION / 2013 / VOL. 18
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ESPIRONOLACTONA EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE
INTRODUCCIÓN
Dr. Rodrigo Tagle
(1)
y Dr. Luis Michea
(2)
.
Departamento de Nefrología1. Escuela de Medicina. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.
ICBM2, CEMC, Instituto Mileno Inmunología e Inmunoterapia, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
La hipertensión arterial (HTA) resistente se define como la persistencia de presión arterial
(PA) sobre el blanco terapéutico, en pacientes con adherencia al tratamiento, constituido por
una combinación de al menos tres antihipertensivos de diferentes clases en dosis óptimas
(1)
. La
combinación de antihipertensivos incluye un diurético. Entre los otros antihipertensivos encontramos
bloqueadores del sistema renina-angiotensina (SRA) como los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina II (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII), bloqueadores
de canales de calcio (BCC) y/o un beta-bloqueador (BB).
La HTA resistente es un problema clínico frecuente, no sólo en unidades especializadas,
sino también en el ámbito de la atención primaria. En un estudio pionero de cohorte, Alderman y
col. encontraron en 1988 que sólo el 2,9% de 1781 sujetos hipertensos de la ciudad New York
fueron resistentes al tratamiento
(2)
. Sin embargo, la prevalencia en centros terciarios oscila entre el
5 y el 20%, en función de los criterios utilizados para remitir a los pacientes hipertensos a unidades
especializadas
(3)
. En la Encuesta Nutricional de Salud de los Estados Unidos (NHANES III), la prevalencia
de HTA resistente, definida como PA
≥
140/90 mmHg estando con 3 o más antihipertensivos resultó
de un 8.9 ± 0.6% del total de la población de hipertensos
(4)
.
En nuestra Encuesta Nacional de Salud 2009 (ENS 2009), la prevalencia de HTA resistente,
definida como PA
≥
140/90 mmHg estando con 3 o más antihipertensivos resultó de un 6,9% (rango
5,1 – 9,4%), del total de la población de hipertensos. Los factores que se asocian a la HTA resistente
corresponden a: raza afroamericana, edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus (DM), insuficiencia
renal crónica (IRC), y ciertos hábitos como una elevada ingesta de sal y de alcohol
(5)
.
En comparación con los pacientes con HTA controlada con
≤
3 antihipertensivos, los adultos
con HTA resistente son más propensos a ser mayores y a tener un mayor índice de masa corporal
(IMC)
(4)
. Además, los hipertensos resistentes presentan con mayor frecuencia albuminuria, reducción
de la velocidad de filtración glomerular (VFG), DM e historia de cardiopatía coronaria, insuficiencia
cardíaca y accidente cerebrovascular
(5)
.
Diagnóstico
El diagnóstico de HTA resistente es difícil, y debe descartarse problemas de medición de la
PA, hipertensión de delantal blanco, falta de adherencia a la terapia y tratamiento sub-óptimo
(5,6)
.
La identificación y corrección de factores relacionados al estilo de vida, la suspensión de fármacos
hipertensógenos como el uso de anti-inflamatorios no-esteroidales (AINEs) y la presencia de una
HTA secundaria (enfermedad renal crónica, apnea obstructiva del sueño, obesidad, estenosis de
arteria renal, hiperaldosteronismo primario) son factores que deben ser considerados para el correcto
diagnóstico de una HTA resistente
(5,7)
. Los factores fisiopatológicos que más contribuyen al desarrollo
de HTA resistente son la hipervolemia y la hiperactividad del sistema nervioso autonómico simpático
(7)
.