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HIPERTENSIÓN / 2014 / VOL. 19
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III- Análisis de Subpoblaciones:
1) Pacientes Diabéticos:
Se recomienda como objetivo terapéutico una PAS < 140 mmHg y PAD < 85 mmHg como indicación
clase I con nivel A de evidencia, lo cual discrepa de valores propuestos en guías anteriores.
Se considera mandatorio iniciar terapia farmacológica en pacientes diabéticos con PAS
≥
160
mmHg, y altamente recomendado con PAS
≥
140 mmHg.
¿Qué hace cambiar de opinión a los expertos sobre el objetivo terapéutico, si antes se
recomendaba una PA < 130/80 mmHg?
Los estudios que han objetivado beneficio de bajar la PA en diabéticos no han objetivado beneficio
con cifras < 130 mmHg de PAS. El estudio ABCD-NT que llegó a esas cifras no objetivó mejoría en el
objetivo primario de enfermedad renal o enfermedad CV, sólo en un objetivo secundario de AVE
(3,4)
.
De igual modo, el estudio ACCORD fue incapaz de objetivar reducción en incidencia de eventos
CV mayores en pacientes con diabetes que alcanzaran cifras de PAS de 119 mHg comparados
con aquellos que se mantenían con cifras promedio de 133 mmHg
(5)
, presentando incluso más
efectos adversos. Por otra parte, otros estudios tales como MICROHOPE, ABCD-HT, y ADVANCE
alcanzando valores de 130 a 139 mmHg sí han demostraron beneficios cardiovasculares
(3,6,7,8)
. En
relación a PAD, los estudios HOT y UKPDS han demostrado beneficio de bajar la presión arterial
a cifras entre 80-85 mmHg
(9,10)
.
La Guía comenta que no está claro que la presencia de enfermedad microvascular (renal, ocular o
neurológica) en diabéticos requiera iniciar tratamiento y objetivos de PA más bajos. Además agrega
que la microalbuminuria se retarda o reduce con el tratamiento, pero los estudios en diabéticos
normotensos e hipertensos no han sido capaces de demostrar con consistencia que la reducción
de proteinuria se asocie a reducción eventos CV duros.
2) Pacientes Adultos Mayores:
Esta Guía a diferencia de la americana no ofrece un corte etario para adulto mayor. Sólo emite
recomendaciones refiriéndose a mayores y menores de 80 años. Recordamos que existe controversia
al respecto, pero que según la OMS adulto mayor es toda persona mayor de 60 años.
La guía comenta que en un gran número de estudios randomizados con tratamiento antihipertensivo
en adulto mayor (incluyendo uno en pacientes
≥
80 años), han mostrando reducción en eventos
CV a través de bajar la PA, sin embargo la PAS promedio lograda no ha alcanzado valores <140
mmHg.
De los escasos estudios que han alcanzado cifras <140 mmHg, existen dos estudios japoneses
comparando terapias anti HTA más o menos intensiva que fueron incapaces de demostrar
beneficios. Destacamos que en el estudio JATOS, que intentaba evaluar la PAS óptima en el
adulto mayor hipertenso, se incorporaron pacientes entre 65 a 85 años (edad X:73 )
(11)
. El grupo
tratado más intenso alcanzó cifras de PAS de 136 mmHg diferenciándose en 9,7 mmHg del grupo
tratado menos intenso, y la PAD llegó a 75 mmHg promedio, a pesar de lo cual no se observaron
diferencias en eventos CV.