48 / 778
46
Guías de Práctica Clínica en Pediatría
de la vida, en los cuales una escasa consideración a dichos sentimientos puede dañar
irreversiblemente la confianza y comunicación con el pediatra.
En una primera consulta, ya sea un recién nacido o un niño mayor, la entrevista debe ser lo
más completa que el tiempo asignado o disponible lo permita, no olvidando la referencia a los
antecedentes familiares. La apreciación clínica debe comenzar en el momento que el niño y
sus padres entran al recinto de atención médica. Ello constituye una excelente oportunidad
para observar la marcha espontánea del niño o el modo de “portación” (la madre, el padre o la
abuelita, porta bebé u otro) y la interacción con sus padres. Lo anterior puede facilitar el
examen físico, debiendo efectuarse siempre una inspección completa, que puede permitir
poner en evidencia hallazgos semiológicos a veces inesperados, como asimetrías de cráneo,
más de dos remolinos en el cabello de la región occipital (sugerente de microcefalia),
implantación de cabello, características del cuello (
pterigium colli
), clinodactilia, alteraciones
de los surcos principales de la mano, trastornos de la marcha, vicios posturales, desviaciones
de columna, genitales ambiguos, sinequia de labios menores. Manchas café con leche
considerando su número, tamaño y ubicación (especialmente en región axilar), angiomas
indicadores de riesgo, estigmas genéticos o malformaciones menores (que en caso de ser tres
o más obligan a investigar una malformación mayor). Otras alteraciones evidentes a la
inspección como agenesia de pectoral, papilomas preauriculares, politelia, anomalías de radio
y pulgar pueden sugerir alteraciones renales y, en el último caso, cardíacas.
La correlación entre hallazgos del examen clínico y probable etiología puede no ser
sencilla, debiendo recordarse a la sífilis como la antigua “gran simuladora”. Modernos y
actuales simuladores con signos y síntomas confusos pueden ser el parvovirus B19,
Mycoplasma pneumoniae,
algunas vasculitis e incluso el VIH.
Es importante establecer una secuencia en el examen clínico, la cual dependerá del motivo
de consulta, la orientación diagnóstica, la condición general del niño y su tolerancia al
examen. No siempre es posible efectuar un examen clínico acabado, debiendo darse por
satisfecho si dicho examen ha permitido una adecuada orientación diagnóstica. De hecho, no
es infrecuente que el niño no permita ser pesado en la balanza e incluso medición de talla y, si
no es indispensable, puede omitirse dicha parte del examen, aun frente a la insistencia de los
padres. Suele ser de gran ayuda efectuar parte del examen clínico como auscultación cardiaca,
evaluación de la faringe, palpación de cuello e incluso procedimientos (otoscopia, evaluación
visual, toma de presión arterial), en los brazos de uno de sus padres. Se recomienda que los
procedimientos más invasivos del examen físico (como otoscopia y uso de bajalengua) sean
diferidos para el final del examen clínico, aprovechando dicha oportunidad para una
evaluación de la salud oro dental del niño.
En el paciente agudo, establecido el relato espontáneo por parte de la madre o su acompañante,
la anamnesis debe orientarse al motivo de consulta y el examen físico a lo necesario para establecer
la hipótesis diagnóstica. Sin embargo, un examen físico superficial puede confundir al clínico,
siendo frecuente factor de error diagnóstico, por ejemplo entre amigdalitis aguda y síndrome
mononucleósico, enfermedades exantemáticas (sarampión, dengue, escarlatina) y enfermedad de
Kawasaki, prúrigo y varicela o enfermedad mano-pie-boca, abdomen agudo médico-quirúrgico,
etc. De particular trascendencia debe ser la acuciosidad del examen semiológico en la evaluación
de un paciente neurológico, frente a la sospecha de un síndrome meníngeo o de hipertensión
intracraneana, dado que a veces las manifestaciones clínicas iniciales son muy sutiles.
Con frecuencia los padres de un niño enfermo intentan aprovechar el momento de la
consulta para efectuar un “control de niño sano”. Es posible que el médico con la mejor de las
intenciones, acceda a dicha solicitud, sin embargo la experiencia ha señalado que deben
establecerse diferentes oportunidades, dirigiendo los esfuerzos clínicos a establecer el mejor
diagnóstico y postergar otras instancias.