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Guías de Práctica Clínica en Pediatría
pacientes gastrectomizados. Excepcionalmente puede contener cuerpos extraños, parásitos
(áscaris lumbricoides). Con frecuencia, la presencia de productos patológicos en deposiciones
(mucus, pus, sangre), que pueden llegar a constituir el síndrome enterocólico, también suele
confundirse con medicamentos y alimentos. Por ello es fundamental que el pediatra vea las
deposiciones, su aspecto, consistencia, color y olor. Si el aspecto semiológico corresponde a
un síndrome enterocólico, las posibles causas van a depender de la edad, siendo más probable
en el período de recién nacido y lactante menor de dos meses una enterocolitis necrosante o
alergia alimentaria (alergia a proteína de leche de vaca). En el lactante y niño mayor,
dependiendo de la realidad epidemiológica local, una infección bacteriana (
Shigella,
Salmonella, Campylobacter
), invaginación intestinal o en algunos países una infección
parasitaria (amebiasis). En el escolar además debe tenerse presente las enfermedades
inflamatorias intestinales, en cuyo comienzo con frecuencia se ha hecho el diagnóstico de
infección bacteriana o parasitaria. La eliminación de sangre por deposiciones debe ser
identificada como melena (sangramiento originado sobre el ángulo de Treitz), hematoquezia
(entre ángulo de Treitz y válvula ileocecal) y rectorragia (bajo la válvula ileocecal), aunque
también va a depender de la velocidad de tránsito intestinal. Del mismo modo en el caso que
haya cambios de coloración de la orina, visualizar su color, indagando respecto a la ingesta de
medicamentos, alimentos y otras sustancias que pueden explicar dicho cambio (por ejemplo
metronidazol, furoxona, rifampicina, colorantes naturales y artificiales), así como la eventual
exposición a tóxicos y venenos (mordedura de araña).
De la mayor trascendencia, aun en muchos países en vías de desarrollo, son aquellos
signos relacionados con la clínica de la desnutrición tanto aguda como crónica al disminuir la
desnutrición primaria, incluso en edades tempranas, y emerger cada día con mayor incidencia
la desnutrición secundaria, aunque hoy en Chile el principal problema nutricional es la
obesidad. Por ello, de acuerdo a la realidad nutricional de cada país, la evaluación semiológica
de un niño clínicamente desnutrido debe incluir la búsqueda sistemática y exhaustiva de una
causa secundaria. Una cuidadosa evaluación semiológica en una aparente desnutrición
primaria puede revelar un compromiso renal, infección respiratoria, ótica o digestiva, o que
efectivamente corresponde a una desnutrición secundaria, por la existencia de un síndrome de
malabsorción compatible con una enfermedad celíaca o fibrosis quística, estigmas genéticos
concordantes con una genopatía o alteración cromosómica, anomalías externas sospechosas
de una malformación de vía urinaria (antecedente de arteria umbilical única, papilomas
preauriculares, politelia, anomalías de músculo pectoral, o de recto anterior del abdomen, etc).
La evaluación cardiovascular de un lactante con desnutrición de causa no precisada, en
búsqueda de una cardiopatía inaparente a un examen clínico superficial (fibroelastosis del
endocardio, miocardiopatía). El sabor salado del sudor referido por la madre, puede orientar a
una fibrosis quística o su olor junto con el de la orina a una enfermedad metabólica. Debe ser
costumbre del pediatra evaluar o preguntar por olor característico del niño (olor a azúcar
quemada, ratón, manzana, etc.).
Importantes variaciones se han observado además en la interpretación de los exantemas, sobre
todo en aquellos países con una amplia cobertura de inmunizaciones y con baja incidencia de
sarampión, rubéola, o desplazamiento de dichas enfermedades exantemáticas a edades mayores.
En muchos países debe tenerse presente el dengue. Un exantema maculopapuloso obliga a
descartar otras causas como la mononucleosis infecciosa, exantema súbito, enterovirosis y la
acrodermatitis enteropática. Aunque su diferenciación no suele ser fácil, un exantema polimorfo
asociado a fiebre mayor de 4 días de evolución es una alerta clínica para sospechar enfermedad de
Kawasaki y la epidermolisis tóxica hiperérgica. A pesar de la acuciosidad semiológica del clínico,
el diagnóstico diferencial de los exantemas continúa siendo un gran desafío, agravado ello por la
eventualidad de una enfermedad de Kawasaki (síndrome linfomucocutáneo) que ya puede ser de