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Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 65 - 70

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Acualización en el tratamiento de bronquitis aguda: menos es más

El VRS es un virus que pertenece a la familia

paramyxoviridae, junto con otros agentes como el parainfluenza

y metapneumovirus, y representa por si solo el agente etiológico

más frecuente de bronquiolitis aguda con una frecuencia de

hasta un 75-80% (6). La importancia del VRS como agente

patogénico ha sido ampliamente demostrada en la literatura.

Estudios señalan que corresponde a la principal causa de

infección respiratoria grave en lactantes y niños menores, y a la

primera causa de hospitalización en Estados Unidos en el primer

año de vida (7).

El 99% de la población pediátrica ha sido infectada

por VRS a los 2 años. Solo el 40% presenta signos de infección

respiratoria baja, y entre 1-3% se hospitaliza. La mortalidad es

menor a 1%.

Existe controversia respecto a la importancia de la

coinfección viral en niños hospitalizados por bronquiolitis, la

que puede variar de un de 6 a 30%. Si bien algunos estudios

describen mayor severidad en la enfermedad, otros revelan lo

contrario, incluso un curso clínico menos grave en aquellos

niños en los que más de un virus respiratorio ha sido aislado (8).

FISIOPATOLOGÍA

La bronquiolitis comienza con signos de infección del

tracto respiratorio superior, evolucionando posteriormente con la

infección del epitelio respiratorio inferior, generando daño ciliar,

inflamación e infiltración celular y edema de la submucosa y

adventicia. Esto genera obstrucción parcial o total de la vía aérea

por tapones mucosos, epitelio necrótico y fibrina, lo que lleva

a la formación de atelectasias y alteración de la ventilación –

perfusión, derivando finalmente en hipoxemia y polipnea (9).

FACTORES DE RIESGO

Se han descrito múltiples factores de riesgo para

desarrollar bronquiolitis aguda, los cuales se clasifican en

factores modificables y no modificables (Tabla 2).

Estudios señalan que la severidad de la enfermedad

aumenta en recién nacidos prematuros, pacientes menores

de 12 semanas de edad, ausencia de lactancia materna,

inmunodeficiencia y enfermedad cardiopulmonar de base (10).

DIAGNÓSTICO

La Academia Americana de Pediatría (AAP) señala que

el diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica y

examen físico, evaluando la presencia de factores de riesgo como

prematuridad, inmunodeficiencia y enfermedad cardiopulmonar

de base.

Presentación clínica y estudio

El cuadro clínico se inicia con sintomatología

respiratoria alta como rinorrea, estornudos, fiebre baja e

intolerancia oral, evolucionando a los dos o tres días con

signología respiratoria baja como tos, polipnea, retracción costal,

sibilancias espiratorias y crépitos bilaterales a la auscultación.

Las apneas, especialmente en pacientes prematuros durante

los primeros dos meses de vida, podrían ser una manifestación

temprana de una bronquiolitis viral (11).

No se recomiendan de rutina los exámenes de

laboratorio, ni tampoco la radiografía de tórax. Estudios

demuestran que la obtención de esta última se asocia a

un mayor uso de antibióticos. Está indicada solo en caso de

enfermedad severa, enfermedad de curso inhabitual y presencia

de factores de riesgo. Aproximadamente un 25% de los lactantes

hospitalizados por bronquiolitis aguda tienen evidencias

radiológicas de atelectasias.

TRATAMIENTO

Actualmente no existe un tratamiento curativo de

la bronquiolitis ni terapias que acorten el curso o aceleren la

resolución de los síntomas de la enfermedad. La AAP a fin de

mejorar la estandarización del diagnóstico y tratamiento, el año

2014 publicó guías de práctica clínica basados en el sistema

Grading of Recommendations, Assessment, Development and

Evaluation (GRADE) que a continuación se resumen.

En la Tabla 3 se resumen los principales cambios de

las guías del año 2014 respecto a las guías del año 2006.

NO MODIFICABLES

MODIFICABLES

Edad

Exposición a tabaco

Sexo Masculino

Factores socioeconómicos

Hermanos en edad escolar

Niveles de Vitamina D en estudio

Recién nacido pretérmino

Enfermedad pulmonar crónica

Cardiopatía Congénita

Inmunodeficiencia

1.-No se recomienda ensayos con broncodilatadores

2.-No se recomienda medición continua de la saturación de

oxigeno

3.-Se discute el uso de cánulas nasales de alto flujo sin

recomendación por escasa evidencia

4.-Las nebulizaciones con suero hipertónico no son recomen-

dadas en la sala de emergencia. Recomendación débil en niños

hospitalizados

5.-La hidratación podría realizarse por sonda oro o nasogás-

trica como por vía endovenosa

Tabla 2.

Factores de riesgo para bronquiolitis aguda (6)

Tabla 3.

Principales cambios en las guías de AAP entre

el año 2006 y 2014