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Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 71 - 75
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Actualización en el tratamiento del asma crónica en niños
específicos, sin embargo, no todos los alérgenos tienen igual
importancia para cada paciente en particular. Debido a esto,
debiera realizarse un estudio alergológico previo cualquier
esfuerzo por reducir la exposición a alérgenos específicos. Los
alérgenos intradomiciliarios son los más importantes y blanco
de intervenciones específicas. Los extradomiciliarios son
generalmente menos manejables, siendo la única intervención
recomendable permanecer dentro de los hogares (1). Algunas
guías (5) realizan recomendaciones específicas para reducir la
exposición a alérgenos en pacientes con asma sensibilizados
(Tabla 1). Por otra parte, otras guías destacan la falta de
evidencia de estrategias de evitación de alérgenos en el control
del asma (3).
En relación a la exposición a contaminantes
ambientales, el humo de tabaco se ha relacionado con aumento
de los síntomas y exacerbaciones de asma y es factor de riesgo
para su persistencia (6). Un trabajo que evaluó la exposición
a humo de tabaco ambiental mediante la medición de niveles
de cotinina en orina (metabolito de la nicotina) en un grupo de
niños asmáticos, demostró un aumento de las exacerbaciones
y un deterioro en la función pulmonar (7). Un problema actual
es que dado el aumento de la presión oficial para prohibir el
tabaquismo en los lugares de trabajo y los lugares públicos,
muchos fumadores podrían fumar más en sus hogares. Por
tanto, los programas estatales para reducir el tabaquismo en los
lugares públicos pueden aumentar paradójicamente el riesgo de
exposición de los niños a los efectos a largo plazo del tabaco (6).
FARMACOTERAPIA
A pesar del progreso de investigación en asma, los
medicamentos que actualmente se utilizan corresponden a
solo 2 grupos: 1) medicamentos utilizados para el alivio de los
síntomas agudos (aliviadores o de rescate) y 2) medicamentos
utilizados para el control del asma a largo plazo (controladores).
Medicamentos de rescate
Agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta
Son los fármacos de elección para el alivio de los
síntomas agudos de asma a través de la broncodilatación
rápida en pocos minutos. El más utilizado en Chile y a nivel
internacional es el salbutamol. En nuestro medio existe también
una presentación de fenoterol asociado a bromuro de ipatropio.
Anticolinérgicos de acción corta
Son fármacos de segunda línea siendo el principal
representante el bromuro de ipratropio. Un metanálisis demostró
que, al agregar múltiples dosis de bromuro de ipatropio
a agonistas beta-2 adrenérgicos en niños y adultos con
exacerbaciones asmáticas moderadas a severas que consultaron
en unidades de emergencia, se redujo significativamente las
hospitalizaciones y mejoró la función pulmonar a la hora y a
las dos horas de iniciado el tratamiento (8). Otro metanálisis
realizado en niños hospitalizados por asma aguda, no demostró
disminuir los días de hospitalización ni otros marcadores de
respuesta a tratamiento, al agregar anticolinérgicos a los
agonistas beta-2 adrenérgicos (9).
Medicamentos controladores
Corticoides inhalados
Son los fármacos de primera línea para el control
del asma bronquial. Existe robusta evidencia que mejoran los
síntomas y función pulmonar, disminuyen las exacerbaciones y
las hospitalizaciones por asma en niños de todas las edades
(10).
Son potentes antiinflamatorios y su mecanismo de
acción es fundamentalmente a través de la unión a receptores
intracitoplasmáticos para glucocorticoides, además de
interacciones moleculares con otros receptores importantes
para la expresión de genes que codifican para la síntesis de
proteínas específicas pro-inflamatorias y anti-inflamatorias (11).
Gran parte de los niños con asma leve logra un buen control con
dosis bajas de corticoides (budesonida 200 µcg/día y fluticasona
propionato 100 µcg/día) y la eficacia parece alcanzar un plateau
con dosis moderada para la mayoría de los pacientes (12).
Uno de los posibles efectos adversos del uso de
corticoides inhalados en niños que tiene mayor impacto en los
padres, constituye el retraso en la talla. Estudios clásicos que
evaluaron el uso de budesonida 400 µcg al día por varios años
en un gran número de niños asmáticos, demostraron disminución
de la talla aproximadamente 1 cm/año durante los primeros años
de tratamiento, los cuales posteriormente se recuperaron no
afectando la talla final de adulto (13, 14).
De los nuevos corticoides inhalados que se han
lanzado al mercado en los últimos años, destaca la ciclesonida,
mometasona y fluticasona furoato.
Antagonistas de receptores de leucotrienos
El más ampliamente utilizado es el montelukast. Son
efectivos en mejorar síntomas y función pulmonar y prevenir
exacerbaciones en todas las edades (15, 16), en menor intensidad
que los corticoides inhalados, aunque existen trabajos que han
demostrado que no son inferiores a estos (17, 18).
La mayoría de las guías los mencionan como terapia
de segunda linea después de los corticoides inhalados y serían
de elección en pacientes con asma inducida por ejercicio (19) y
aquellos con rinitis alérgica concomitante (5).
Tabla 1.
Medidas para evitar alérgenos específicos
ALÉRGENO MEDIDAS DE EVITACIÓN
Mascotas
Eliminar la mascota y limpiar especialmente
alfombras y superficies tapizadas
Ácaros
Lavar ropa de cama en agua caliente cada 1-2
semanas. Usar fundas impermeables en colchones
y almohadas
Cucarachas
Idem a lo anterior. Servicios profesionales de control
de plagas
Hongos
Eliminar filtraciones. Quitar alfombras