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Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 65 - 70

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl

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Acualización en el tratamiento de bronquitis aguda: menos es más

frecuencia respiratoria y mejoría significativa del score clínico

(22). Beggs realizó un estudio randomizado controlado con 19

pacientes comparando cánula de alto flujo versus halo, encontró

mejores niveles de saturación de oxígeno a las 8 horas (100%

versus 96%, p = 0.04) y 12 horas (99% versus 96%, p = 0.04),

pero sin diferencias a las 24 horas. No se observaron efectos

adversos (23). Estos ensayos no sugieren una disminución en la

necesidad de intubación y ventilación mecánica por lo que no se

recomienda.

Surfactante

Jat analizó 3 estudios randomizados controlados, con

79 pacientes con bronquiolitis severa. Al eliminar un estudio

por su heterogeneidad se encontró disminución significativa de

duración de VM y estadía en UCI (24).

INMUNOPROFILAXIS

Actualmente, el único método de inmunoprofilaxis

recomendado es el Palivizumab, un anticuerpo monoclonal IgG

humanizado, aprobado en 1998 por la FDA. Está indicado en niños

de alto riesgo de enfermedad grave por VRS y se administra en

dosis de 15 mg/kg intramuscular, con un máximo de cinco dosis

mensuales. Desde la aprobación del uso de Palivizumab y con la

aparición de nueva información disponible sobre el beneficio de

esta estrategia, se ha evolucionado hacia un uso más restrictivo

de inmunoprofilaxis pasiva (25). Incluso, algunos autores han

propuesto un esquema abreviado de tratamiento (26).

Las recomendaciones actuales de uso del Palivizumab

se presentan en la Tabla 4.

El motamizumab es un anticuerpo monoclonal de

segunda generación, con mayor potencia contra el VRS que

el palivizumab. En un estudio aleatorizado y controlado en

lactantes previamente sanos hospitalizados por bronquiolitis

VRS, el uso de motamizumab no logró disminuir la carga viral, la

duración de hospitalización, la severidad de la enfermedad ni la

aparición de sibilancias en el seguimiento a 12 meses respecto

al placebo (27). Un segundo estudio, también aleatorizado y

controlado en cerca de 3000 niños, demostró que si bien el

motamizumab lograba una reducción significativa en las

consultas por infecciones respiratorias por VRS, no se observó

una reducción en los episodios de sibilancias al seguimiento de

3 años (28). La producción de este anticuerpo monoclonal ha

sido discontinuada.

IMPACTO DE LAS RECOMENDACIONES INTERNACIONALES

A pesar de los estudios y guías clínicas existentes para

el manejo de la bronquiolitis aguda en niños, aun no es posible

evidenciar un cambio significativo en el manejo de esta patología.

Johnson evaluó el impacto de las guías clínicas de la AAP en un

servicio de urgencia, concluyendo que la publicación de éstas no

está asociada a un cambio en el uso de medicamentos, pero si a

una disminución en el uso de la radiografía de tórax (29).

Recientemente, un estudio multicéntrico reveló

que la difusión de las guías de la AAP, a través de seminarios

vía web, permitió disminuir de manera significativa el uso de

broncodilatadores, esteroides y radiografía de tórax en niños

hospitalizados por bronquiolitis. La estadía hospitalaria también

se acorto en 5 horas (30).

PROYECCIONES

El VRS es de los pocos virus que causan brotes anuales

contra el cual no existen vacunas seguras y efectivas. Cuatro

tipos de vacunas están en desarrollo; vacunas vivas atenuadas,

vacunas no infectivas (subunidades), vacunas basadas en

vectores o en nano partículas. En la década recién pasada se

han desarrollado 10 vacunas para prevenir la infección por VRS

(31). La vacunación materna aparece como relevante, ya que la

infección por VRS es más severa en los primeros 6 meses de

vida. De tal modo que si anticuerpos neutralizantes logran un

paso a través de la placenta, los niños podrían estar protegidos

los primeros meses de vida. Un ensayo de vacuna recombinante

de la proteína F del VRS demostró un perfil seguro y adecuada

inmunogenicidad en mujeres de edad fértil (32).

La investigación en vacunas, se ha complementado

con el desarrollo de agentes antivirales, once de los cuales

están siendo investigados en ensayos clínicos. Estos antivirales

actúan en 5 de las 11 proteínas encodadas en el genoma del

VRS : F (fusión), G (adherencia viral), N, P y L (polimerasa RNA).

Los desafíos pendientes en el desarrollo de nuevas

terapias para la bronquiolitis, incluyen lograr un consenso en

los desenlaces clínicamente relevantes, la definición de que

poblaciones deben tratarse y superar barreras en el acceso a

estas nuevas drogas.

Recomendaciones

Prematuros de menos de 29 semanas 0 días, sin enfermedad

pulmonar crónica del prematuro, con menos de 12 meses al iniciar la

estación de VRS

Lactantes menores de 12 meses con cardiopatía hemodinámica-

mente significativa o lactantes menores de 24 meses sometidos a

trasplante cardiaco durante la estación de VRS

Considerar

Lactantes con enfermedad pulmonar crónica del prematuro menores

de 24 semanas que necesiten continuar con tratamiento médico

dentro de las seis primeras semanas del inicio de la estación de VRS

Lactantes menores de 12 meses con anormalidad de la vía aérea o

enfermedades neuromusculares que debiliten la tos

Lactantes menores de 24 meses con inmunodepresión severa

durante la estación de VRS

Tabla 4.

Recomendaciones y consideraciones para uso

de palivizumab