NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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faringe y la base de la lengua. Esta característica hace que la
faringe, a diferencia del resto de la vía aérea, sea colapsable.
Para evitar el colapso dinámico durante la inspiración, el tono
muscular resulta fundamental, al igual que la acción de algunos
músculos que favorecen su dilatación, como el geniogloso,
que lleva la base de la lengua hacia delante aumentando el
diámetro anteroposterior a nivel orofaríngeo. Durante el sue-
ño, el tono muscular y la acción de los músculos dilatadores
disminuyen considerablemente, favoreciendo la disminución
del diámetro, lo que a veces llega al colapso de la misma,
produciendo ronquidos e incluso apneas obstructivas(1).
Tanto a nivel de la rinofaringe como de la orofaringe
existe tejido linfático formando el anillo de Waldeyer. Parte
de este anillo corresponde a los adenoides en la rinofaringe
y las amígdalas palatinas en la orofaringe. Estas estructuras
están presentes en condiciones normales en todos los seres
humanos.
Laringe
Este segmento de la vía aérea es quizás el de funcionamiento
más complejo y en él participan gran cantidad de circuitos
neuronales sensitivos y motores que deben ser capaces de
coordinar una adecuada respiración con una deglución se-
gura y efectiva, además de ser capaces de lograr una buena
fonación y proteger la vía aérea. La motilidad cordal (grado
de apertura o cierre, tensión) es determinante para la man-
tención de estos mecanismos.
Al momento de respirar, las cuerdas vocales se abren
permitiendo el libre paso del aire a través de la glotis. Al
deglutir, la laringe completa asciende, la epiglotis se dobla
hacia posterior y las cuerdas vocales se cierran, para evitar
la penetración del alimento a la laringe y su aspiración a la
tráquea. Al fonar, las cuerdas vocales se cierran y vibran con
el paso de aire forzado a través de la glotis; la intensidad y el
tono del sonido emitido dependerán de la fuerza con la cual
pasa el aire a través de la glotis y de la tensión y grosor de
las cuerdas vocales. Durante la primera fase del mecanismo
de la tos, las cuerdas vocales se cierran mientras aumenta
la presión intratorácica y luego se abren abruptamente para
permitir la espiración a alto flujo(1).
Tráquea y bronquios
La tráquea es un tubo fibromuscular cuyo soporte está cons-
tituido por cartílago en forma de C, en la zona ventrolateral,
y dorsalmente se completa con músculo liso. Esta conforma-
ción se mantiene en los bronquios mayores, y en la medida
que los bronquios se van subdividiendo los anillos van siendo
reemplazados por placas cartilaginosas de formas irregulares.
Durante el ciclo respiratorio el diámetro del lumen tra-
queal depende de su ubicación en relación al tórax; en el
segmento cervical de la tráquea, extratorácico, este disminuye
durante la inspiración ya que la presión atmosférica supera
la presión dentro de la vía aérea. El segmento intratorácico
disminuye su calibre durante la espiración, debido a que la
presión intrapleural es mayor que la existente dentro de la
vía aérea. Esto mismo ocurre a nivel bronquial.
A partir de la 12ª generación bronquial ya no hay cartílago
que sostenga la vía aérea, lo que determina mayor suscep-
tibilidad al colapso. El grado de este último va a depender
principalmente de la presión transmural. Las fibras de mús-
culo liso están bajo el control de fibras eferentes del sistema
nervioso autónomo, su estimulación colinérgica parasimpática
causa contracción, y la estimulación adrenérgica simpática su
dilatación, mediada por receptores β2, regulándose así el
tono y calibre de la luz bronquial(1,2).
MÉTODOS DE EVALUACIÓN
1. Vía áerea superior
Rinomanometría
Este examen permite objetivar la obstrucción nasal. Existen
distintos tipos de rinomanometría (RMM), siendo la RMM
anterior activa (RMMAA) la más frecuentemente utilizada.
Esta evalúa el flujo nasal durante la inspiración y la espiración
detectando posibles obstrucciones y/o resistencias. Se puede
realizar usando una mascarilla facial o bien colocando una oliva
en cada narina; el primer dispositivo tiene la ventaja de no de-
formar las narinas, reduciendo la posibilidad de fuga aérea. Sin
embargo, tiene el inconveniente de requerir una importante
colaboración del paciente y de no poder realizarse si existe
una oclusión total de una fosa nasal o una perforación septal.
Luego de colocada la mascarilla, los flujos de aire se miden
con el rinomanómetro y los datos se analizan computacional-
mente para posteriormente graficarlos en curvas de presión/
volumen. Después de una primera medición en estado basal,
el registro se repite bajo el efecto de un vasoconstrictor tópi-
co, lo que permitirá diferenciar entre obstrucciones mecánicas
(las que no varían con el vasoconstrictor), vasomotoras (las
que mejoran por completo con el vasoconstrictor) y mixtas (la
que mejoran parcialmente con el vasoconstrictor). En general,
cualquier causa de obstrucción con componentes óseos, carti-
laginosos o de tejidos con poco edema o no “vasocontraíbles”
mostrará curvas mecánicas, así como etiologías inflamatorias,
con edema y tejido susceptible de vasoconstricción nos darán
curvas vasomotoras. La patología más representativa de la
obstrucción mecánica es la desviación del tabique nasal, así
como la más representativa de la obstrucción vasomotora es
la hipertrofia de los cornetes inferiores(3).
Rinometría acústica
Consiste en el estudio de la geometría de la cavidad nasal.
Se basa en el análisis de la reflexión del sonido y proporciona
un cálculo de áreas de sección transversal de la fosa nasal y
de determinados volúmenes nasales. Consiste en aplicar un
sonido audible en la ventana nasal mediante un adaptador,
con el cuidado de no deformar el vestíbulo nasal. La onda
sonora penetra en las fosas y se refleja en las distintas estruc-
turas nasales o en las irregularidades presentes. Se miden las
señales de las ondas incidentes y las reflejadas en función del
tiempo, lo que permite determinar la distancia respecto de la
ventana nasal en que se produce un cambio de la impedancia
acústica. Los datos de mayor interés son las “áreas de sección
transversal mínimas 1 y 2” (MCA1 y MCA2, en inglés). MCA1
corresponde anatómicamente al área a nivel de la válvula
nasal (zona limitada por el borde caudal del cartílago alar su-
perior y el tabique nasal), que es la zona de mayor resistencia
Neumol Pediatr 2012; 7 (2): 61-66. Evaluación funcional de la vía aérea - J. San Martín et al