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Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 9 - 14
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Ventilación no invasiva en el paciente con falla respiratoria aguda
En un estudio multicéntrico realizado en 60 unidades
pediátricas de Latinoamérica, España y Portugal en un periodo
de un mes de infecciones respiratorias ingresaron 2156
pacientes, 42% presentaban falla respiratoria aguda, 75% de
las cuales se debieron a patología respiratoria aguda: Neumonia,
bronquiolitis, obstrucción de la via aérea superior, síndrome de
distress respiratorio agudo o aspiración. En 155 pacientes se
utilizó ventilación no invasiva, con un 39% de falla y necesidad
de apoyo invasivo (5). Un estudio observacional prospectivo
reciente, de dos años de duración describe uso de VNI en su
mayoría en pacientes con patología respiratoria aguda, con un
30% de necesidad de intubación (6).
En la literatura se describen diversos factores que es
necesario tener presentes al momento de definir a que pacientes
beneficiaremos y no retardaremos la intubación agregando
morbimortalidad. Entre los factores predictores de falla de VNI
en Pediatría se describen:
- Inadecuada selección de pacientes: la presencia d e
una enfermedad severa, dada por un score de gravedad
mayor, compromiso de mas de dos órganos (7).
- SDRA (8, 9).
- Tiempos de evaluación de respuesta a VNI según
saturación y dificultad respiratoria: relación SpO
2
/
FiO
2
<193 después de 1 hora de VNI (9), FiO
2
> 80%
después de 1 hora en NIV (10), falta de mejoría de la
frecuencia respiratoria después de 2 horas de VNI (8) o
después de 6 horas (9).
- Necesidad de presiones elevadas y de FiO
2
> 60%: un
nivel de presión de soporte alto, P promedio > 12 cm
H
2
O o FiO
2
> 0.6.(11).
DISPOSITIVOS
En la unidad de cuidados intensivos pediátricos se
utilizan ventiladores diseñados para apoyo no invasivo y también
algunos ventiladores invasivos que ofrecen una opción de VNI.
En ambos casos puede haber una limitación para su uso en
lactantes menores de 6 meses o de 10 kg debido a los sistemas
de compensación de fuga insuficientes o de gatillo inapropiado.
Los ventiladores de nueva generación son capaces de superar
estos problemas; mientras que los ventiladores no invasivos
pueden manejar las fugas y permitir un ajuste mas acotado de
la sensibilidad y una mejor sincronía paciente ventilador que los
primeros (12,13).
INTERFASES
Es el dispositivo a través del cual el paciente se conecta
a la tubuladura del ventilador, con la consecuente entrega de
gas presurizado. Se encuentran disponibles de distintas formas,
tamaños y materiales. La tolerancia del paciente y por lo tanto la
efectividad de la VNI, dependerá de que no cause incomodidad,
no genere lesiones dérmicas o escape aéreo significativo. Deben
ser transparentes para permitir la adecuada monitorización del
paciente. No existen estudios pediátricos que definan cual es la
más apropiada en el paciente crítico. La elección se basará en la
experiencia del equipo médico y en la edad y peso del paciente.
En lactantes se usarían más las interfases nasales mientras que
en niños mayores serían mejor toleradas aquellas oronasales.
SINCRONIZACIÓN
La relación entre el apoyo ventilatorio no invasivo y
el esfuerzo respiratorio espontáneo del niño es relevante en el
éxito de la VNI (14). Existen distintos tipos de asincronia que se
pueden clasificar en de gatillo, entrega y tiempo de flujo. La más
frecuente en niños es el autogatillado que es la entrega de una
ventilación no gatillada por el paciente, generalmente debido a
fuga a través de la interfase y que da cuenta de la importancia
de ellas y de la capacidad del ventilador de compensar fugas.
Basados en la literatura actual podemos afirmar que la
VNI es una herramienta útil en el manejo de la falla respiratoria
aguda, en pacientes pediátricos, aplicada bajo protocolos bien
establecidos, por personal calificado y con monitorización
adecuada, ya que es muy importante pesquisar en forma precoz,
antes de 6 - 12 horas a aquellos pacientes que requerirán
conexión a VM (9).
A continuación revisaremos su uso en las patologías
respiratorias agudas más frecuentemente ingresadas a una
unidad de paciente crítico pediátrico.
VENTILACIÓN NO INVASIVA Y BRONQUIOLITIS AGUDA POR
VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL (VRS)
La bronquiolitis por VRS es la causa más frecuente
de dificultad respiratoria en lactantes < 1 año, y representa
el 2 – 6% de los ingresos a unidades pediátricas de paciente
crítico (UPCP). Se caracteriza por un estrechamiento severo de
la vía aérea periférica generando obstrucción severa y aumento
de la resistencia de la vía aérea. En espiración se genera una
disminución desproporcionada del flujo debido al colapso
dinámico de la vía aérea desencadenando hiperinsuflación
dinámica y PEEP intrínseco (PEEPi). Los efectos de esta alteración
serán aumento hasta en 6 veces del trabajo muscular necesario
para iniciar el flujo inspiratorio, ya que se requiere mayor
presión pleural negativa para movilizar el aire hacia un alveolo
con presión positiva, haciendo a los músculos inspiratorios
relativamente menos eficientes. El patrón respiratorio presenta
una frecuencia respiratoria aumentada, disminución del volumen
corriente y la presión inspiratoria, una disminución del tiempo
espiratorio y un aumento en la relación Ti/T respiratorio total,
con la consecuente disminución del tiempo de eliminación del
volumen y mayor atrapamiento aéreo. En niños, la proporción de
fibras tipo 1 del diafragma es reducida, generando una menor
resistencia del músculo respiratorio a la sobrecarga, haciendo
al paciente pediátrico más propenso a la fatiga muscular. Si la
energía necesaria para superar la resistencia de la vía aérea
y la retracción elástica exceden la capacidad de los músculos
respiratorios de asegurar una ventilación adecuada, entonces se
genera hipercapnia y la necesidad de apoyo ventilatorio.
La mantención de una presión continua durante el
ciclo respiratorio completo, con CPAP nasal mejora el trabajo
respiratorio en lactantes de < 3 y 6 meses, al disminuir el
esfuerzo inspiratorio necesario para superar el PEEPi, con una