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Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 15 - 22
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Ventilación mecánica intensiva en el paciente pediátrico
La
Ventilación Asistida-Controlada
consiste en un
volumen o presión positiva preestablecida que son entregadas al
paciente a una frecuencia determinada, sin embargo, cada vez
que el paciente inicia una respiración espontánea con un esfuerzo
inspiratorio, el ventilador entrega una respiración adicional igual
a las programadas. Dado el riesgo de hiperventilación y eventual
trauma alveolar por hiperinsuflación, se creó la Ventilación
Mandatoria Intermitente
la cual permite que el paciente pueda
respirar en forma espontánea y con su propio esfuerzo entre
las ventilaciones mandatorias. Esta modalidad ventilatoria no
acompaña el esfuerzo propio del paciente, por lo que se creó una
modalidad que se sincroniza con su esfuerzo. La
Ventilación
Mandatoria intermitente Sincronizada (SIMV)
también
permite al paciente respirar en forma espontánea entre las
ventilaciones mandatorias, sin embargo, esta permite sincronizar
las ventilaciones mandatorias con el esfuerzo del paciente, lo
que mejora la interacción paciente-ventilador. La
Ventilación
con Presión de Soporte o Presión asistida
es una forma de
ventilación a presión positiva que proporciona una asistencia
de una presión predeterminada a cada inspiración voluntaria
que el paciente realiza durante el uso de SIMV. Finalmente, la
Ventilación controlada por volumen y regulada por presión
(PRVC) corresponde a una modalidad dual, de uso cada vez
más frecuente, en la que se programa un volumen corriente
o volumen minuto determinado, siendo este entregado con un
flujo desacelerante que permite lograr mantener un volumen
constante manteniendo la menor presión que el sistema permita.
Se puede además regular un límite máximo de presión, en donde
el ventilador intenta entregar con cambios de flujo, el volumen
programado sin superar la presión máxima determinada. Esta
modalidad se puede utilizar en pacientes con patología pulmonar
restrictiva, con riesgo de trauma alveolar, patología obstructiva
o en aquellos que presenten por su patología cambios muy
frecuentes de la C (9,10).
Una vez tomada la decisión del inicio de la ventilación
mecánica, se debe tener presente que la modalidad ventilatoria
y los parámetros que utilizaremos dependeránde la interrelación
entre la condición del paciente (motivo por el cual se está
utilizando VM), el equipo con el que se cuenta, las patologías
subyacentes y la experiencia del Pediatra o Pediatra Intensivista
tratante.
PARÁMETROS VENTILATORIOS EN PACIENTES CON
PULMONES SIN ENFERMEDAD GRAVE
El principal objetivo es mantener una SaO
2
y pCO
2
en
rango fisiológicos. Siempre se debe iniciar la VM con FiO
2
100%,
PIM entre 20 y 25 (nunca mayor a 30) y/o volúmenes corrientes
entre 5 y no más de 8 a 9 ml/kg, con PEEP de 4 a 5 y FR de
20 a 25 en lactantes, 15 a 20 en preescolares y escolares y
entre 10 y 20 en adolescentes. El TI oscila entre 0.6 segundos
para lactantes pequeños y 0.8 para adolescentes, manteniendo
una relación inspiración: espiración de aproximadamente 1:2
para niños 1:3 para adolescentes. Finalmente, el PEEP debería
titularse en incrementos de 2 en 2 cm de H
2
O de tal manera
de incrementar la PMva tanto como sea necesario para lograr
una oxigenación adecuada según la patología del paciente y
así regular y disminuir el aporte de FiO
2
, llegando idealmente a
FiO
2
≤
40% con saturaciones
≥
90 %. Estos parámetros deben
ser evaluados de manera continua, pues requieren de ajustes
de acuerdo a la evolución tanto del paciente como al grado de
compromiso pulmonar. (10,16).
MANEJO VENTILATORIO EN ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS
Las enfermedades obstructivas graves se caracterizan por
presentar una gran resistencia al flujo de aire y un atrapamiento
aéreo significativo secundario a la obstrucción del flujo
espiratorio. Son pocos los pacientes que requieren manejo
Figura 5.
Curvas de Presión/Tiempo en distintas modalidades
ventilatorias