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Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 15 - 22
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Ventilación mecánica intensiva en el paciente pediátrico
ventilatorio invasivo, describiéndose en general que < 1% de los
pacientes asmáticos hospitalizados podría requerir intubación
(17). Pese a que no existe una modalidad ventilatoria estándar
para el manejo de estos pacientes (18), se sugiere el manejo
inicial con volúmenes corrientes de 5 a 8 ml/kg (aunque puede
ser mayor) y volumen minuto que mantenga gases aceptables,
aunque no sean normales, con Ppl menores de 30 cm de H
2
O.
Es importante destacar, que en pacientes graves se puede
tolerar aumentos de CO
2
(hipercapnia permisiva) que permita
ventilar a los pacientes minimizando los riesgos de trauma
alveolar, describiéndose PCO
2
tan altas como 90 mmHg con
pH > 7.1 (19). Por otro lado, se puede considerar el uso de
relajantes musculares en especial durante el manejo inicial de
la crisis obstructiva grave. Se debe mantener una relación I:E
idealmente 1:3 toda vez que por el aumento de la resistencia,
estos pacientes tienen un aumento significativo de la CT lo que
determina la necesidad de tiempos inspiratorios adecuados y
tiempos espiratorios largos parar evitar el atrapamiento de aire,
esta relación puede llegar en algunos casos a 1:4 a 1:6. En estos
pacientes deberíamos medir el PEEP intrínseco (PEEPi) o auto-
PEEP que se obtiene luego de hacer una maniobra de pausa
espiratoria sostenida. Este PEEPi es proporcional al atrapamiento
aéreo, por lo que según su magnitud, también determinará la
cuantía de PEEP extrínseco que yo coloco (me gustaría cambiar
esta palabra por “programo”) en el ventilador, que habitualmente
no debe superar al PEEPi y por otro lado el PEEP total no debiera
ser mayor a 10-15 cm H
2
O, sobre lo cual se puede producir
compromiso hemodinámico (19, 20, 21, 22). Finalmente, en
nuestra unidad ha ido ganando aceptación el manejo de estos
pacientes con la modalidad PRVC, modalidad dual, que tiene la
ventaja de entregar un volumen corriente constante que al usar
flujos desacelerantes, minimizan las PIM.
MANEJO VENTILATORIO CONVENCIONAL EN ENFERMEDADES
RESTRICTIVAS PULMONARES
La enfermedad restrictiva pulmonar grave se
caracteriza por un compromiso heterogéneo del pulmón, el
cual varía en intensidad, produciendo como efecto general una
disminución significativa de la capacidad residual funcional
(CRF) (23), con mortalidades descritas para el Síndrome de
Distres Respiratorio Agudo (SDRA) de 18% hasta 35% (24).
En las enfermedades restrictivas graves se sugiere el uso de
estrategias de protección pulmonar en donde se intenta evitar
el daño pulmonar por sobredistensión y apertura y colapso
cíclico de los alveolos, empleando además suficiente PEEP
para lograr reclutamiento pulmonar y mejorar la CRF (25,26).
En la actualidad, en el compromiso restrictivo grave pulmonar,
se sugiere utilizar volúmenes corrientes en o bajo el rango
fisiológico para el peso /edad predicho (5 y no más de 8 ml/
kg), pudiendo ser más bajos (3-6 ml/kg peso ideal) de acuerdo
a la gravedad de la enfermedad, con Pplde hasta 28 cm de
H
2
O, pudiendo llegar hasta 32 en un pulmón y pared torácia de
baja compliance, manteniendo un PEEP suficiente para lograr y
mantener un adecuado reclutamiento pulmonar pudiendo llegar a
PEEP de 10-15 cmH
2
O pero manteniendo la limitación de las Ppl,
con una diferencia entre Ppl y PEEP (presión de empuje o driving
pressure) <20 cms de H
2
O, siendo ideal < 15 cms H
2
O (27). En
la falla pulmonar grave, el manejo ventilatorio se puede asociar
a un manejo permisivo de la SaO
2
con objetivo de valores
≥
85%,
siempre que no se observe la aparición de acidosis metabólica y
el paciente no presente otros signos de hipoxia. En este mismo
sentido, se puede permitir que aumente la pCO
2
, manteniendo
el pH
≥
7.2, aunque en casos graves pese a no existir suficiente
evidencia, se podría llegar hasta 7.15, existiendo incluso
publicaciones que muestran asociación de acidosis hipercápnica
con disminución de la mortalidad (27,28). Estas estrategias
utilizadas en la falla pulmonar grave son conocidas como hipoxia
e hipercapnia permisivas respectivamente, permitiendo un
manejo con un menor volumen corriente y menor PMva, en un
esfuerzo por minimizar el daño pulmonar asociado a VM.
WEANING
VENTILATORIO Y EXTUBACIÓN
El
Weaning
o retirada del soporte ventilatorio
corresponde al proceso que permite el paso del paciente desde
la ventilación mecánica a ventilación espontánea. La filosofía
actual es que es necesario gradualmente disminuir el apoyo
ventilatorio del paciente, una vez controlada la causa que
determinó la conexión a ventilación mecánica, lo que permite
un entrenamiento progresivo de la musculatura respiratoria
hasta lograr la extubación exitosa (29,30). No existe literatura
pediátrica que apoye la duración de este
weaning
, siendo
cada vez más cuestionado que el proceso sea muy gradual
(2). La duración óptima del
weaning
y el momento adecuado
de la extubación es el resultado del balance entre parámetros
objetivos, la ciencia, y la experiencia del grupo de intensivistas
pediátricos a cargo del paciente, el arte (Tabla 2). El uso de
protocolos de
weaning
ventilatorio en lactantes y niños en
algunos estudios ha mostrado acortar los días de ventilación
mecánica y tener bajas tasas de reintubación (31). Dado que
no existe en la literatura actual superioridad de un protocolo
sobre otro, no existen recomendaciones estándar al respecto,
sin embargo, la mayoría de los pacientes son puestos en
modalidades con Presión o Volumen de soporte, lo cual permite
el trabajo del paciente al disminuir parámetros, con el apoyo
adicional a su esfuerzo entregado por el ventilador (2, 29).
La predicción de una extubación exitosa en lactantes
y niños presenta un gran desafío en pediatría, no solo dado
•
FiO
2
≤
50%
•
PEEP
≤
5 cm H
2
O
•
PIM
≤
25 cm H
2
O
•
Frecuencia Ventilatoria
≤
20 por minuto
Tabla 2.
Parámetros generales para inicio de weaning
ventilatorio