NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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Se debe evaluar la hidratación y la habilidad para la in-
gesta de líquidos oralmente. Si el paciente tiene leve dificultad
respiratoria se requiere sólo de observación, principalmente
si la alimentación no se afecta. Si la frecuencia respiratoria es
mayor de 60-70, tiene aleteo nasal, retracciones intercostales
o espiración prolongada hay riesgo de aspiración, por lo cual
se debe suspender la vía oral y administrar líquidos intrave-
nosos(34).
Oxígeno
La bronquiolitis puede generar grados variables de hipoxe-
mia por lo que la administración de oxigeno es clave en la
intervención terapéutica(34). La meta final es mantener una
saturación de oxigeno normal, previniendo la hipoxia o la
entrega insuficiente de oxigeno a los tejidos metabólicamente
activos(5). Los niveles de saturación varían de acuerdo al nivel
de altura sobre el nivel del mar de acuerdo a la ciudad donde
se evalué el paciente.
Succión nasal
Es usada frecuentemente para aliviar la obstrucción de la vía
aérea superior. Puede causar bienestar al paciente y permitir
una mejor alimentación. Sin embargo, la succión excesiva
puede estar asociada a edema nasal y llevar a una obstruc-
ción adicional. Esta ha mostrado ser más benéfica antes de
la alimentación. No hay evidencia que soporte la aspiración
profunda hacia la faringe(34).
Beta 2 agonistas
Se ha postulado que el efecto broncodilatador de los beta 2
agonistas podría ser beneficioso en el tratamiento sintomático
de la bronquiolitis. Un meta análisis publicado evaluó como
desenlaces mejoría en la saturación de oxígeno, puntaje clí-
nico, admisión al hospital, duración de estancia hospitalaria y
el tiempo de resolución de la enfermedad, sin embargo, no
se demostró efecto en dichos desenlaces sólo una mejoría
transitoria en el puntaje de severidad. No reducen la necesi-
dad de hospitalización, el tiempo de estancia hospitalaria ni la
duración de la enfermedad en casa(35).
Dentro de los estudios evaluados es posible que se ha-
yan incluido niños con asma del lactante los cuales pudieron
sibilar por primera vez durante un episodio de bronquiolitis,
situación que generó un falso efecto benéfico de los bronco-
dilatadores(35,36). Aunque la edad de aparición del asma no es
frecuente en menores de 2 años, siempre que exista historia
familiar de padres asmáticos o personal de dermatitis atópica,
se deberá considerar en caso de sibilancias el uso de beta dos
agonistas como terapia de prueba. La pequeña mejoría en
las puntuaciones clínicas para pacientes en urgencias deben
sopesarse con los costos y los efectos adversos de los bron-
codilatadores(35).
En cualquier caso, si se utiliza un beta-2-agonista, éste
debería ser suspendido si en el plazo de 2 h de su aplicación
no se observa una modificación en el puntaje de severidad. A
pesar de las evidencias señaladas, el uso de beta 2 agonistas
en este contexto clínico continúa siendo una práctica muy
extendida, cercana al 80% y una vez iniciado el tratamiento,
rara vez se retira aunque se haya comprobado la ausencia
de efectos positivos como se mencionó(36). Los broncodila-
tadores deben ser utilizados sólo si existe respuesta clínica a
su uso.
Luego de revisar la literatura concluimos que los pacien-
tes en quienes se decida utilizar b2 agonistas de acción corta
se benefician de una prueba terapéutica; si el puntaje de
severidad no mejora luego de 2 h de tratamiento se debe
suspender y reconsiderar el uso de otra opción terapéutica.
Epinefrina
El uso de adrenalina en la bronquiolitis aguda ha sido motivo
de discusión. Debe reservarse para pacientes hospitalizados o
en los que están siendo evaluados en el servicio de urgencias
cuando a pesar de otras medidas el paciente continúa con
sibilancias a la auscultación(39). La justificación para su uso se
basa en su potencial efecto vasoconstrictor mediado por re-
ceptores alfa del árbol bronquial que disminuyen en teoría el
edema a dicho nivel, además del efecto beta broncodilatador
en el alivio de la obstrucción al flujo aéreo.
Varios estudios han comparado el uso de adrenalina y
beta 2 agonistas, encontrando mejoría leve de parámetros
clínicos con adrenalina en comparación con beta 2 agonistas,
pero no son concluyentes(37). De los desenlaces evaluados
la adrenalina evidenció una mejoría transitoria en el puntaje
de severidad por el cambio en la saturación de oxígeno, la
frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, los demás
desenlaces no han mostrado diferencia con el placebo(38).
No hay pruebas suficientes para apoyar su uso rutinario en
el tratamiento de la bronquiolitis. El uso de adrenalina esta
indicado cuando a pesar de otras medidas como nebulización
con solución hipertónica y beta 2 agonista de acción corta el
paciente continua con sibilancias, una vez desaparezcan se
deberá suspender.
Esteroides
Los esteroides han sido ampliamente evaluados en diferentes
estudios, buscando determinar su eficacia y seguridad en sus
diferentes formas de presentación (inhalados o sistémicos)
en bronquiolitis aguda. Se han considerado diferentes tipos
de glucocorticoides, dosis, duración y rutas de administra-
ción, solos o en combinación, concluyendo que el uso de
esteroides no redujo la tasa de admisión ni la estancia hos-
pitalaria(39,40). La administración sistémica de dexametasona
no tiene un efecto consistente sobre las concentraciones de
citoquinas pro-inflamatorias, esto puede ayudar a explicar la
falta de beneficio clínico del tratamiento con esteroides en
niños con bronquiolitis severa por VRS(41). Hay estudios en
pacientes con bronquiolitis severa tratados con esteroides
sistémicos en los cuales no se demostró efecto benéfico en
ninguno de los desenlaces evaluados y por el contrario hubo
un aumento en la mortalidad, por incremento en la tasa de
infecciones(42). Las pruebas actuales no apoyan un efecto
clínicamente relevante de los glucocorticoides sistémicos o
inhalados en el manejo de la bronquiolitis por lo cual su uso
rutinario no esta recomendado.
Antileucotrienos
Muchos mecanismos inflamatorios existen en la evolución
normal de la bronquiolitis incluyendo el aumento de secre-
ciones en la vía aérea, edema de la mucosa y la infiltración
Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 95-101. Bronquiolitis: artículo de revisión - Parra A. et al