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Neumol Pediatr 2018; 13 (2): 48-55

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Evaluación de la disnea asociada al ejercicio

BRONCOESPASMO INDUCIDO POR EJERCICIO

El broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) es aquel

episodio de broncoconstricción de la vía aérea que se manifiesta

clínicamente como ahogo y taquipnea, muchas veces con sibilancias

audibles. Ocurre durante o después del ejercicio vigoroso y se

prolonga por lo general entre 30-90 minutos. Actualmente se

desaconseja mencionar a esta condición como “asma inducida

por ejercicio” puesto que el ejercicio no es un factor de riesgo

independiente para el asma, sino más bien un desencadenante de

la broncoconstricción en pacientes con asma subyacente

(1,2)

.

Prevalencia

La prevalencia de BIE tiene un rango variable puesto que

no existe una definición universal consensuada para el diagnóstico

(2-6)

. En un meta análisis reciente que incluyó 66 estudios con

55.696 participantes se documentó una prevalencia de 9% (IC95%:

8-10%) en niños y adolescentes normales y 15% (95% CI: 9-21%)

en niños y adolescentes atletas

(7)

. Como era esperable, en este

estudio se observó una prevalencia mayor de 46% de BIE en niños y

adolescentes con asma, y existe un reporte de prevalencia de hasta

90% de BIE en niños con asma con un inadecuado control de la

enfermedad. Los factores de riesgo que afectan la prevalencia del

BIE en pacientes con asma son: edad, sexo, gravedad de asma,

condición alérgica, intensidad y duración del ejercicio y condiciones

climáticas.

La prevalencia de BIE en atletas puede aumentar conforme

existan condiciones atmosféricas extremas como exposición a

contaminantes ambientales, polen y aire frio así como también

dependiendo de la intensidad del deporte. Estudios realizados en

atletas de elite que participaron en los Juegos Olímpicos de Atenas

2004 y Beijing 2008 han mostrado una prevalencia de BIE variable

de acuerdo a las disciplinas: natación 18%, ciclismo 16%, pentatlón

13%, triatlón 12% y remo 7%

(8,9)

, mientras que la prevalencia de

BIE entre los atletas en disciplinas sin exigencias de resistencia

como gimnasia, esgrima y navegación fue menor que 5%

(10)

. Los

atletas que participan en ejercicios extenuantes con alta demanda

ventilatoria expuestos a aire frío como el biatlón, el esquí alpino,

esquí de fondo y el patinaje de larga distancia tienen la más alta

prevalencia de BIE.

Fisiopatología

Los mecanismos que determinan la BIE se han explicado

por medio de dos teorías. La teoría osmolar es más ampliamente

aceptada y atribuye el broncoespasmo a una deshidratación relativa

de las vías respiratorias durante la hiperventilación de aire inspirado

durante el ejercicio, lo cual provoca un ambiente hiperosmolar.

Este estado hiperosmolar promueve el movimiento del

agua desde el epitelio de la vía aérea y la degranulación de mastocitos,

provocando una liberación de mediadores broncoconstrictores

como transglutaminasa que activa preferencialmente las vías de

leucotrienos, histamina y prostaglandinas. La liberación de estos

factores de reclutamiento promueve un influjo de células inflamatorias,

particularmente linfocitos periféricos de tipo Th2, favoreciendo

la producción de IgE y la activación de eosinófilos, produciendo

finalmente una broncoconstricción e inflamación. Adicionalmente la

liberación de mediadores podría mediar una activación del sistema

no adrenérgico no colinérgico con subsecuente inflamación local y

bronconstricción. Esta teoría es respaldada por el hallazgo de que

el BIE se atenúa cuando el aire inspirado se humidifica y se acerca

más a la temperatura corporal

(11,12)

. Pacientes con asma y BIE tienen

niveles más altos de cisteinil leucotrienos (Lt C4, D4 y E4) en esputo

y aire exhalado condensado, mayor descamación de las células

epiteliales en el lumen de la vía aérea, mayor cantidad de mucina y

mayor broncocontricción del músculo liso mediado por la activación

de los nervios sensoriales que pacientes sin BIE

(13)

.

La teoría vascular contributiva atribuye esta alteración

a un alto flujo ventilatorio durante el ejercicio extenuante,

particularmente en atletas de élite en deportes de invierno,

maratonistas o nadadores lo que puede provocar a una lesión del

epitelio pulmonar y vascular que facilita la exudación del plasma y

la hipersensibilidad de la vía aérea con liberación de mediador de

mastocitos que provoca inflamación en forma recurrente.

A pesar de que la fracción exhalada de óxido nítrico es un

marcador de inflamación de la vía aérea en asma, correlaciona solo

en un sub grupo de pacientes con BIE

(14,15)

. La mayoría de los niños

con BIE presentan un período refractario variable que va a proteger

al individuo de bronconstricción adicional luego del evento inicial. Se

ha propuesto que este fenómeno estaría mediado por la liberación

de prostaglandina E2

(16)

.

Clínica

Los síntomas del BIE son muchos y se presentan de

forma variable: taquipnea, aumento del esfuerzo respiratorio, dolor

torácico, tos en crisis generalmente seca, sibilancias audibles,

disminución del rendimiento al ejercicio y fatiga muscular. Aún

cuando la disnea parece ser el síntoma cardinal, rara vez se

presenta de forma aislada. Otros síntomas menos comunes durante

el episodio son hipersecreción transitoria, dolor abdominal tipo

puntada o disfagia. El cuadro clínico no muestra síntomas durante

los primeros 6 minutos de ejercicio sino que luego de este período

y alcanza un máximo 10 a 15 minutos de iniciado el esfuerzo para

luego resolver en 90 minutos

(17)

.

Diagnóstico

El diagnóstico de BIE se plantea en base a la combinación

de síntomas clínicos sugerentes pero se fundamenta en la

demostración de limitación reversible del flujo de aire en respuesta

al ejercicio

(1,6)

. En pacientes con asma y síntomas típicos de asma

después del ejercicio no es necesario el estudio específico, excepto

en aquella condición en la que no existe respuesta a tratamiento

adecuado. En pacientes en que asma es un diagnóstico de sospecha

se hace necesario realizar una evaluación adicional con una prueba

más objetiva (Figura 1).

El test de provocación con ejercicio se realiza en un

ambiente controlado con aire seco (humedad relativa <20%) y

temperatura <22 °C para optimizar el resultado. Se desaconseja el

test al aire libre donde no es posible el control de estos factores. Se

sugiere realizar actividad física durante 6 minutos en una máquina

de treadmill o una bicicleta estática hasta alcanzar el 85% de la

frecuencia cardíaca máxima o 95% para niños o atletas. Durante la

carrera se debe monitorizar frecuencia cardíaca y saturación arterial

de oxígeno como indicadores de tolerancia y esfuerzo al test. Al

final de la carrera se realiza función pulmonar cada 5 minutos hasta

completar 30 minutos post ejercicio. El diagnóstico del BIE requiere

una caída

10% en VEF1 dentro de 30 minutos del test

(1,6)

. La