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Neumol Pediatr 2018; 13 (2): 48-55

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl

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Evaluación de la disnea asociada al ejercicio

50

severidad del BIE está determinada por la magnitud de cambio del

VEF1 basal y se considera una caída leve con 10-25% de cambio,

caída moderada con 25-50% de cambio y caída severa con >50%

de cambio.

El test de administración de manitol es un procedimiento

simple con respuesta dosis dependiente. Se administra manitol en

inhalación en dosis crecientes cada minuto hasta observar una caída

en el VEF1 de 10-15%. Una respuesta negativa se define cuando se

alcanza 635 mg administrados sin reacción

(1,6)

.

Una opción interesante no invasiva, para evaluar el

control de niños con BIE es la medición urinaria de leucotrienos E4,

dado que estos son el producto final del metabolismo del cisteinil-

LT en el pulmón, por lo que es sería útil para evaluar el estado

inflamatorio en los niños con BIE.

Tratamiento

El principal objetivo en el tratamiento del BIE es asegurar

en el individuo la posibilidad de realizar ejercicio normalmente y

de esta forma es cambiar completamente el paradigma que existe

en relación al BIE. Para esto, combinación de medidas generales y

farmacológicas son muy eficientes en lograr el control en la gran

mayoría de pacientes.

Medidas generales

Precalentamiento

La medida preventiva no farmacológica más importante

es realizar precalentamiento previo al ejercicio e incrementos

progresivos en la hiperventilación como entrenamiento rutinario

respiratorio. Ejercicios de precalentamiento aumentan el flujo

sanguíneo bronquial y reemplazo de agua en la superficie de la vía

aérea evitando la deshidratación relativa. Realizar un programa de

entrenamiento ofrece una protección contra BIE

(1)

y una reducción

en los niveles de cisteinil leucotrienos, que marcan la magnitud de

la inflamación bronquial

(18)

.

Control de peso

El control en el peso tiene una clara incidencia en

la prevalencia de asma y de BIE. Se ha reportado mediadores

inflamatorios que aumentan en forma significativa con el exceso

de peso, pero además, el control de un adecuado índice de

masa corporal mejora la tolerancia al ejercicio haciéndolo menos

extenuante y menos gravitante en la inducción de mediadores

inflamatorios. En cuanto a la modificación de la dieta, no existen

datos concluyentes. En un análisis Cochrane se mostró que la

restricción dietética de sodio en pacientes asmáticos podría

conducir a una mejoría en la función pulmonar; sin embargo, en

un ensayo aleatorizado de suplementos de aceite de pescado no

hubo diferencias en comparación con placebo en la sintomatología

ni en la cantidad de eosinófilos de esputo. Estudios en el efecto

de la vitamina C en la reducción del BIE han llegado a diferentes

opiniones, posiblemente debido al pequeño número de sujetos

estudiados

(19)

.

Uso de mascarilla/bufanda

El uso de una máscara o bufanda se ha extrapolado

de estudios en que se ha logrado controlar la humedad ambiental

evitando la cascada de eventos por la deshidratación relativa de la

vía aérea. Aun cuando parece lógica y efectiva la medida, no ha sido

estudiada en forma sistemática y no aparece con recomendación

fuerte

(1)

.

Medidas farmacológicas

La estrategia más importante en pacientes con asma es

mejorar el control general de la enfermedad de base generalmente

con medicamentos que modulan la inflamación bronquial como

corticoesteroides inhalados (CI) y agentes modificadores de

leucotrienos

(1,20,21)

. El tratamiento escalonado con distintos

medicamentos y combinaciones en el paciente con asma se basa,

en parte, en la magnitud de control de los síntomas asociados al

ejercicio.

En aquellos pacientes que presentan síntomas con

el ejercicio a pesar de recibir un tratamiento adecuado, se debe

administrar broncodilatadores de rápida acción 15 minutos antes

del ejercicio

(22,23)

, con la idea de evitar el BIE. Esta medida no aplica

en pacientes que se ejercitan más de 3 horas al día, puesto que

el uso excesivo de broncodilatadores puede provocar taquifilaxia al

medicamento

(24)

. Por otro lado, en pacientes que no tienen síntomas

significativos de mal control y que sólo presentan BIE, el uso de

broncodilatadores es la medida farmacológica más útil para prevenir

el broncoespasmo. El uso de broncodilatadores de larga acción en

forma aislada está contraindicado debido a que se ha demostrado

pérdida del efecto protector luego del uso de más de 30 días del

medicamento

(20,21)

.

Los antagonistas de receptor de leucotrienos y

específicamente el montelukast ha demostrado un efecto protector

cuando se administra 120 minutos antes de realizar actividad física.

En una revisión sistemática reciente de 11 ensayos, montelukast

redujo la presencia de BIE y mejoró la función pulmonar en forma

significativa. La protección se ha logrado demostrar por un período

de 12 horas y la recuperación después del ejercicio es mejor que

comparado con placebo

(25,26)

. Se ha propuesto que la magnitud

de respuesta podría estar determinada genéticamente lo que

obliga a evaluar su eficacia caso a caso

(27)

. Otros medicamentos

como Bromuro de Ipratropio, cromoglicato sódico, furosemida

(28)

,

prostaglandina E2

(29)

, indometacina

(30)

, heparina

(31)

presentan

respuesta favorable comparable a salbutamol en estudios de

campo, pero debido a la fácil disponibilidad de este último no se

recomiendan de rutina en la práctica clínica.