NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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Neumol Pediatr 2015; 10 (4): 174 - 178
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Alternativas actuales para la confirmación diagnóstica de tuberculosis en pacientes pediátricos
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS Y RESISTENCIA A ISONIACIDA
Y RIFAMPICINA MEDIANTE EL SISTEMA GENOTYPE
El GenoType®MTBDRplus assay (Hain Lifescience,
Nehren, Germany) es un ensayo de laboratorio que tiene como
blanco los genes rpoB, katG e inhA, detectando no solo el complejo
Mycobacterium tuberculosis si no también simultáneamente
la susceptibilidad a rifampicina e isoniacida. La versión 2 del
GenoType tiene virtualmente la misma sensibilidad y especificidad
del Xpert MTB/RIF en muestras respiratorias, pero sus resultados
tardan un poco más (<8 hrs) y requiere de un laboratorio de
biología molecular y personal capacitado (16). La enorme ventaja
del Genotype es que permite diagnosticar TB-MFR en menos de24
horas y no solo resistencia a rifampicina (en vez de semanas o
hasta meses que se requieren con los métodos fenotípicos).
Se ha utilizado el Genotype en líquido cefalorraquídeo,
y utilizando el cultivo líquido como estándar de oro (MGIT 960); el
Genotype detecta al complejo de M. tuberculosis en el 55% de los
casos demostrados bacteriológicamente y tiene una sensibilidad
para detectar resistencia a isoniacida de 93% con especificidad de
97% y para rifampicina una sensibilidad de 80% con especificidad
de 98.8% (17).
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN LATENTE MEDIANTE ENSAYOS
DE LIBERACIÓN DE INTERFERÓN GAMMA
Los niños menores de 5 años portadores de infección
tuberculosa latente no tratados con terapia preventiva tienen un
riesgo desproporcionadamente alto de progresar a enfermedad
activa. Aquellos que además están infectados con VIH, presentan
un riesgo 24 veces mayor de desarrollar la enfermedad en
comparación con los niños seronegativos (18).
La prueba cutánea de tuberculina (PCT), constituyó por
décadas el único método disponible clínicamente para diagnosticar
la infección tuberculosa latente. A pesar de ello, la prueba dista
mucho de ser un método ideal dadas su limitaciones: dificultades
en la técnica de aplicación e interpretación y pobre especificidad
por resultados falsos positivos debido a reacción cruzada con
los antígenos del Mycobacterium bovis-BCG, presentes en la
vacuna de Calmette-Guérin (BCG) y por reacción cruzada con los
antígenos de múltiples micobacterias no tuberculosas.
Los ensayos de liberación de interferón-ƴ, conocidos
como IGRAs (por sus siglas en inglés, Interferon Gamma Release
Assays) son pruebas sanguíneas que miden la liberación de
interferón-ƴ por los linfocitos-T CD4+ cuando son estimulados
con antígenos específicos de M. tuberculosis. Debido que estos
antígenos no se encuentran en M. bovis-BCG ni en la mayoría
de las micobacterias no tuberculosas (MNT) los IGRAs son más
específicos que la PCT y por ello generan un menor número de
falsos positivos.
Sin embargo los IGRAs prácticamente no ofrecen
ninguna ventaja sobre la PCT en sensibilidad, y tanto los
IGRAs como la PCT tienen una menor sensibilidad en niños
inmunocomprometidos.
Desafortunadamente ni los IGRAs ni la PCT permiten
distinguir entre infección latente y enfermedad tuberculosa
activa.
Se cuenta con dos tipos de IGRAs disponibles
comercialmente: el Quantiferon-TB Gold in tube (QFT®; Cellestis/
Qiagen, Carnegie, Australia) y el (T-SPOT®; Oxford
Immunotec, Oxford, United Kingdom). Ambos ensayos incluyen el
antígeno de secreción temprana 6 (ESAT-6) y la proteína de filtrado
de cultivo (CFP-10). El QFT además incluye un tercer antígeno, el
TB7.7. Los genes que codifican estos antígenos no se encuentran
presentes en el genoma de M. bovis-BCG (aunque si en M. bovis
“salvaje”) y en la mayoría de las MNT (especialmente en el
complejo M. avium, la MNT patogénica encontrada clínicamente
con mayor frecuencia). Estos antígenos si se encuentran presentes
en algunas MNT, incluyendo M. marinum, M. kansasii, M. zulgai y
M. flavescens.
El ensayo de QFT es un ensayo de ELISA, reportándose
el resultado de interferón-ƴ en UI/mL. La prueba se considera
positiva cuando la respuesta de interferón-ƴ a los antígenos de
la TB se encuentra por encima del punto de corte de 0.35 UI/
mL. El ensayo de T-SPOT utiliza la técnica de ELISPOT en células
mononucleares de sangre periférica que han sido incubadas
con los dos antígenos. El resultado se reporta como el número
de células T productoras de interferón-ƴ (SPOT-forming cells).
Se considera positivo cuando el número de células SPOT en la
muestra (después de restarle el número de células SPOT en el
control negativo), excede un umbral predeterminado (usualmente
8 células SPOT). Los diversos meta-análisis han mostrado que
las diferencias entre el QFT y el T-SPOT son mínimas. Estos han
mostrado una especificidad entre 95 y 100% que no se ve afectada
por el antecedente de vacunación con BCG. La especificidad de
la PCT es similar a la de los IGRAS en sujetos no vacunados
con BCG, pero es solo de 60% en poblaciones inmunizadas con
esta vacuna. La sensibilidad de las IGRAs en adultos con TB
bacteriológicamente confirmada (prueba absoluta de infección)
es de 80-90% vs. 80% para la PCT. Ambos tipos de prueba son
menos sensibles en pacientes co-infectados con VIH.
Los resultados inválidos en niños se han reportado
entre 0-10%; las tasas parecen ser más altas en lactantes e
infantes que en escolares o adolescentes.
Existe cierta desconfianza no fundamentada en utilizar
los IGRAs en niños menores de 5 años. Estudios recientes han
demostrado buenos resultados de los IGRAs comercialmente
disponibles en niños pequeños, y no existe evidencia de que
la edad afecte los resultados del QFT (19). En un estudio en
pacientes pediátricos (una tercera parte de ellos menores de 2
años), los niños menores de dos años produjeron un título medio
de interferón-ƴ mayor que el de los adolescentes (20).
El hallazgo más sólido y consistente en niños es que
los IGRAs son más específicos que la PCT en niños inmunizados
con BCG. En esta población la especificidad del QFT es de 100%,
90% para el T-SPOT y 56% para la PCT. A pesar de su mayor
especificidad, la decisión de tratar o no a un niño con PCT positiva
e IGRA negativa se basará en el juicio clínico, tomando en cuenta
la edad del paciente, la estratificación de riesgo y el grado de
exposición.
Está claro que el uso de la PCT en niños menores de
2 años que han sido vacunados con BCG se asociará a algunos
resultados falsos positivos por reacción cruzada con la BCG.
Se puede concluir, que si se realiza una prueba de IGRA
en un niño y resulta positiva, esto indica la presencia de infección
con M. tuberculosis, pero una prueba negativa no la descarta.
Los contactos de un caso activo de tuberculosis con